Гемофилия А: полная картина заболевания от причин до современной терапии

Гемофилия А представляет собой наиболее распространенное наследственное нарушение свертываемости крови, связанное с дефицитом или отсутствием белка, известного как фактор свертывания VIII (FVIII). Это состояние приводит к повышенной кровоточивости, которая может проявляться как внешними, так и внутренними кровотечениями. Несмотря на серьезность диагноза, современные достижения в медицине позволяют эффективно контролировать заболевание, обеспечивая пациентам возможность вести полноценную и активную жизнь. Понимание причин, симптомов и принципов лечения является первым и важнейшим шагом на пути к управлению состоянием и предотвращению его осложнений.

Что такое гемофилия А и почему она возникает

В основе гемофилии А (ГА) лежит генетическая мутация в гене F8, который отвечает за производство фактора свертывания VIII. Этот белок является ключевым участником каскада свертывания крови — сложного процесса, который останавливает кровотечение при повреждении сосуда. Когда фактора VIII недостаточно, формирование прочного кровяного сгустка замедляется или не происходит вовсе. Заболевание наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу. Это означает, что ген, ответственный за ГА, расположен на Х-хромосоме. Поскольку у мужчин только одна Х-хромосома, наличие дефектного гена неизбежно приводит к развитию болезни. Женщины, имеющие две Х-хромосомы, чаще всего являются носительницами заболевания без выраженных симптомов, но могут передать его своим сыновьям с вероятностью 50%. Примерно в 30% случаев гемофилия А возникает в результате спонтанной, новой мутации в семье, где ранее не было случаев этого заболевания.

Основные симптомы и признаки заболевания

Клинические проявления гемофилии А напрямую зависят от степени дефицита фактора VIII и могут варьироваться от легких до крайне тяжелых. Симптомы часто становятся заметными в раннем детстве, когда ребенок начинает активно двигаться. Понимание этих признаков критически важно для своевременной диагностики и начала лечения, что помогает предотвратить необратимые повреждения, особенно суставов.

К наиболее характерным проявлениям гемофилии А относятся:

• Кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы): Чаще всего поражаются коленные, локтевые и голеностопные суставы. Гемартроз сопровождается болью, отеком, ограничением подвижности и ощущением тепла в суставе. Повторные кровоизлияния без адекватного лечения приводят к хроническому воспалению и разрушению сустава (гемофилической артропатии).
• Мышечные кровоизлияния (гематомы): Могут возникать спонтанно или после незначительной травмы, вызывая боль и уплотнение в мышце. Крупные гематомы способны сдавливать нервы и сосуды, приводя к серьезным осложнениям.
• Легкое появление синяков: Обширные подкожные гематомы образуются даже от легких ушибов.
• Длительные кровотечения: После порезов, травм, удаления зубов или хирургических вмешательств кровотечение может продолжаться очень долго.
• Носовые и десневые кровотечения: Могут быть частыми и трудно останавливаемыми.
• Кровь в моче или кале (гематурия и мелена): Указывает на внутреннее кровотечение в почках или желудочно-кишечном тракте.

Особую опасность представляют кровоизлияния в жизненно важные органы, например, в головной мозг, которые требуют немедленной медицинской помощи.

Классификация гемофилии А по степени тяжести

Для оценки прогноза и выбора правильной тактики лечения используется классификация, основанная на уровне активности фактора VIII в крови. Этот показатель измеряется в процентах от нормального значения и позволяет разделить ГА на три основные формы. Ниже представлена таблица с описанием степеней тяжести.

Как проходит диагностика заболевания

Диагностика гемофилии А начинается со сбора подробного анамнеза, включая информацию о случаях кровоточивости в семье. При физическом осмотре врач обращает внимание на наличие синяков, отечность суставов и другие признаки кровотечений. Однако окончательный диагноз ставится на основании лабораторных исследований крови. Первичным скрининговым тестом является коагулограмма, которая оценивает различные параметры свертывающей системы. При гемофилии А характерен один специфический показатель — удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) при нормальных значениях других тестов (например, протромбинового времени и количества тромбоцитов). Если АЧТВ увеличено, следующим шагом является количественное определение активности факторов свертывания. Окончательное подтверждение диагноза происходит при выявлении сниженного уровня активности фактора VIII. Для выявления конкретной мутации и генетического консультирования семьи может проводиться ДНК-диагностика.

Современные подходы к лечению гемофилии А

Целью лечения ГА является предотвращение кровотечений, быстрая их остановка в случае возникновения и профилактика долгосрочных осложнений, в первую очередь поражения суставов. Основой терапии на протяжении десятилетий остается заместительная терапия, однако в последние годы появились и принципиально новые методы. Основные направления лечения включают:

• Заместительная терапия. Заключается во внутривенном введении концентратов недостающего фактора VIII. Эти препараты получают из донорской плазмы или производят с помощью биотехнологических методов (рекомбинантные факторы). Терапия может проводиться в двух режимах:
  • Профилактическое лечение: Регулярное введение фактора (несколько раз в неделю) для поддержания его минимального уровня в крови и предотвращения спонтанных кровотечений. Это золотой стандарт для пациентов с тяжелой формой ГА.
  • Лечение «по требованию»: Введение фактора только при возникновении кровотечения. Такой подход используется при легких формах или когда профилактика недоступна.
• Нефакторная терапия. Это революционное направление в лечении, представленное препаратами, которые не содержат фактор VIII, но имитируют его функцию или воздействуют на другие звенья системы свертывания. Их преимущество — подкожное введение и более длительный период действия, что значительно повышает качество жизни пациентов.
• Генная терапия. Наиболее перспективное направление, целью которого является «исправление» генетического дефекта и восстановление собственной выработки фактора VIII организмом. Этот метод все еще находится на стадии клинических исследований, но уже показывает многообещающие результаты, давая надежду на полное излечение в будущем.

Жизнь с гемофилией А: рекомендации и прогнозы

Современная терапия позволяет пациентам с гемофилией А вести жизнь, практически не отличающуюся от жизни здоровых людей. Прогноз при адекватном лечении и соблюдении рекомендаций благоприятный. Ключевым аспектом является тесное сотрудничество с лечащим врачом-гематологом и междисциплинарной командой, включающей ортопеда, физиотерапевта и психолога. Важно избегать самолечения и бесконтрольного приема некоторых лекарств, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов (например, аспирина, ибупрофена), так как они могут усиливать кровоточивость.

Физическая активность не только не запрещена, но и рекомендована. Регулярные упражнения укрепляют мышцы, которые поддерживают суставы, снижая риск гемартрозов. Однако следует выбирать безопасные виды спорта. Ниже приведены примеры рекомендуемых и нежелательных физических нагрузок.

• Рекомендуемые виды спорта: плавание, ходьба, езда на велосипеде (в шлеме), настольный теннис.
• Виды спорта, которых следует избегать: футбол, хоккей, бокс, регби и другие контактные и травмоопасные виды спорта.

Возможные осложнения и как их предотвратить

Даже при современном уровне медицины управление ГА сопряжено с риском развития осложнений. Главная задача терапии — их минимизация и предотвращение. Наиболее серьезными из них являются гемофилическая артропатия и появление ингибиторов к фактору VIII. Понимание этих рисков позволяет пациентам и врачам действовать на опережение.

• Гемофилическая артропатия. Это хроническое заболевание суставов, которое развивается из-за повторных кровоизлияний. Кровь в суставе вызывает воспаление и со временем разрушает хрящ и костную ткань, что приводит к хронической боли, деформации и потере подвижности. Лучший способ предотвратить артропатию — это регулярная профилактическая заместительная терапия, начатая в раннем возрасте.
• Ингибиторы к фактору VIII. У некоторых пациентов (около 20–30% с тяжелой формой) иммунная система начинает воспринимать вводимый лечебный фактор VIII как чужеродное вещество и вырабатывает против него антитела — ингибиторы. Эти антитела нейтрализуют действие препарата, делая стандартную заместительную терапию неэффективной. Появление ингибиторов — одно из самых серьезных осложнений. Для их лечения применяют специальные «шунтирующие» препараты, которые активируют свертывание крови в обход фактора VIII, или проводят курс индукции иммунной толерантности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гемофилия». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии: в 3 т. / под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Ньюдиамед, 2005.
3. Зозуля Н. И., Кумскова М. А., Полянская Т. Ю., Свирин К. А. Гемофилия. Руководство для врачей. — М.: НМИЦ гематологии, 2019. — 132 с.
4. Srivastava A., Santagostino E., Dougall A., et al. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020; 26 (Suppl 6): 1–158.
5. Manco-Johnson M. J., Abshire T. C., Shapiro A. D., et al. Prophylaxis versus episodic treatment to prevent joint disease in boys with severe hemophilia. N Engl J Med. 2007; 357(6): 535–544.