Четкое различие между афибриногенемией, гипо- и дисфибриногенемией

Нарушения свертываемости крови представляют собой сложную группу состояний, и для точного понимания, а также для эффективного ведения пациентов крайне важно осознавать четкое различие между афибриногенемией, гипофибриногенемией и дисфибриногенемией. Эти термины описывают различные патологии фибриногена — ключевого белка, участвующего в формировании кровяного сгустка. Хотя все они относятся к наследственным нарушениям гемостаза, их клинические проявления, лабораторные характеристики и подходы к диагностике существенно различаются. Разберёмся, в чём заключаются эти различия, чтобы вы могли лучше ориентироваться в этой сложной, но важной теме.

Что такое фибриноген и его роль в свертывании крови

Фибриноген, известный также как фактор I свертывания крови, является растворимым белком плазмы крови, синтезируемым преимущественно в печени. Его основная функция — быть предшественником фибрина, нерастворимого белка, который формирует основу кровяного сгустка. Когда происходит повреждение сосуда, запускается каскад свертывания, в ходе которого фермент тромбин отщепляет от молекулы фибриногена небольшие пептиды, превращая его в мономеры фибрина. Эти мономеры затем спонтанно полимеризуются, образуя прочную сетку, которая стабилизируется фактором XIIIa (фактор стабилизации фибрина) и образует тромб, останавливающий кровотечение. Таким образом, фибриноген играет центральную роль в гемостазе, обеспечивая первичную защиту организма от кровопотери.

Афибриногенемия — полное отсутствие фибриногена

Афибриногенемия — это редкое наследственное заболевание, характеризующееся полным или почти полным отсутствием фибриногена (фактора I) в плазме крови. Это состояние обусловлено мутациями в генах, кодирующих цепи фибриногена, и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что для развития болезни ребёнок должен унаследовать две дефектные копии гена — по одной от каждого родителя. Пациенты с афибриногенемией обычно страдают от тяжёлых геморрагических проявлений, которые могут быть заметны уже в неонатальном периоде, например, обильные кровотечения из пуповины. В дальнейшем возникают частые и спонтанные кровоизлияния: носовые кровотечения (эпистаксис), кровотечения из дёсен, желудочно-кишечного тракта, внутричерепные кровоизлияния, а также кровоизлияния в суставы (гемартрозы) и мышцы. Лабораторные исследования показывают практически необнаруживаемый уровень фибриногена в плазме, значительно удлинённое протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время (ТВ), что свидетельствует о глубоком нарушении свертываемости.

Гипофибриногенемия — сниженный уровень фибриногена

Гипофибриногенемия — это состояние, при котором уровень фибриногена в плазме крови значительно снижен по сравнению с нормой, но не отсутствует полностью, как при афибриногенемии. Это нарушение может быть как наследственным, так и приобретённым. Наследственная гипофибриногенемия также передаётся по аутосомно-рецессивному типу, но мутации, вызывающие это состояние, обычно менее выражены, чем при афибриногенемии, и приводят к частичному дефекту синтеза или высвобождения фибриногена. Приобретённые формы могут быть связаны с заболеваниями печени, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) или массивными кровопотерями. Клинические проявления гипофибриногенемии, как правило, менее тяжёлые, чем при афибриногенемии. Пациенты могут испытывать умеренные кровотечения, которые часто возникают после травм, хирургических вмешательств или родов. Могут наблюдаться лёгкие синяки, носовые кровотечения или длительные менструации. При лабораторной диагностике выявляется сниженный, но определяемый уровень фибриногена в плазме. Протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время (ТВ) могут быть умеренно удлинены, что отражает недостаточность фибриногена для полноценного образования сгустка.

Дисфибриногенемия — нарушенная функция фибриногена

Дисфибриногенемия — это патология, при которой фибриноген присутствует в плазме крови в нормальном или даже повышенном количестве, но его функция нарушена. Это означает, что молекула фибриногена имеет аномальную структуру, которая препятствует её нормальному участию в процессе свертывания крови. Дисфибриногенемия может быть наследственной или приобретённой. Наследственные формы чаще всего передаются по аутосомно-доминантному типу, что означает, что достаточно унаследовать одну изменённую копию гена от одного из родителей для развития заболевания. Приобретённая дисфибриногенемия может быть связана с заболеваниями печени, приёмом некоторых медикаментов или наличием моноклональных гаммопатий. Клинические проявления дисфибриногенемии крайне вариабельны. Некоторые пациенты могут быть полностью бессимптомными, другие — иметь склонность к кровотечениям, а третьи, парадоксально, к тромбозам. Уникальной особенностью дисфибриногенемии является возможность проявления тромботических осложнений, таких как венозные тромбозы или тромбоэмболия лёгочной артерии. Это происходит из-за того, что аномальный фибриноген может образовывать неполноценные, но устойчивые к разрушению сгустки или мешать нормальному фибринолизу. Лабораторные тесты при дисфибриногенемии показывают нормальный или даже повышенный уровень фибриногена при иммунологическом определении, но при этом сниженную его функциональную активность (например, по Клауссу). Тромбиновое время (ТВ) обычно значительно удлинено, тогда как протромбиновое время (ПТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) могут быть нормальными или лишь слегка удлинёнными.

Ключевые различия между афибриногенемией, гипофибриногенемией и дисфибриногенемией

Для лучшего понимания и чёткой дифференциации этих трёх состояний важно рассмотреть их основные характеристики в сравнении. Различия затрагивают как количественные, так и качественные аспекты фибриногена, а также клиническую картину. Представляем сравнительную таблицу, которая поможет систематизировать информацию и выявить ключевые отличия:

Наследование и генетические аспекты нарушений фибриногена

Генетический фактор играет определяющую роль в развитии наследственных нарушений фибриногена. Понимание механизмов наследования важно для оценки рисков для потомства и для проведения генетического консультирования.

• Афибриногенемия и гипофибриногенемия в подавляющем большинстве случаев наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что оба родителя должны быть носителями дефектного гена, но сами при этом могут не иметь никаких симптомов заболевания. Если оба родителя являются носителями, вероятность рождения больного ребёнка составляет 25% при каждой беременности. Оставшиеся 75% приходятся на здоровых детей, из которых две трети будут носителями дефектного гена.
• Дисфибриногенемия чаще всего наследуется по аутосомно-доминантному типу. В этом случае достаточно унаследовать одну изменённую копию гена от одного из родителей, чтобы развить заболевание. Если один из родителей болен дисфибриногенемией, вероятность передачи заболевания ребёнку составляет 50% при каждой беременности. При этом тяжесть клинических проявлений может значительно варьировать даже в пределах одной семьи.

Генетическое тестирование является ключевым инструментом для подтверждения диагноза, определения типа мутации и оценки риска для членов семьи. Оно позволяет родителям принимать информированные решения относительно планирования семьи и дальнейшего наблюдения за состоянием здоровья детей.

Диагностика нарушений фибриногена: принципы и подходы

Для того чтобы поставить точный диагноз и разграничить афибриногенемию, гипофибриногенемию и дисфибриногенемию, используются специализированные лабораторные исследования. Исходные данные обычно получают при скрининговых тестах на свертываемость, которые указывают на наличие проблемы. Принципы диагностики включают:

• Скрининговые тесты гемостаза: Протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и тромбиновое время (ТВ). Удлинение одного или нескольких из этих показателей может указывать на нарушение функции фибриногена. Особенно информативно тромбиновое время, которое прямо отражает скорость образования фибринового сгустка под действием тромбина.
• Количественное определение фибриногена: Осуществляется методом по Клауссу (функциональный метод) и иммунологическим методом.
  • При афибриногенемии функциональный уровень фибриногена будет крайне низким или необнаруживаемым обоими методами.
  • При гипофибриногенемии функциональный уровень фибриногена будет снижен, но определяем.
  • При дисфибриногенемии иммунологический (антигенный) уровень фибриногена может быть нормальным или даже повышенным, в то время как функциональный уровень фибриногена будет снижен, что указывает на дефект качества, а не количества.
• Тесты на фибринолиз: Некоторые формы дисфибриногенемии могут также влиять на фибринолиз, что может быть выявлено с помощью соответствующих тестов.
• Генетическое тестирование: Окончательное подтверждение наследственного характера заболевания и идентификация специфических мутаций в генах FGA, FGB, FGG, кодирующих альфа-, бета- и гамма-цепи фибриногена. Генетический анализ позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить тип нарушения фибриногена, что имеет значение для прогноза и выбора тактики ведения.

Комплексный подход, включающий анализ клинических проявлений, лабораторных показателей и генетическое тестирование, позволяет установить точный диагноз и дифференцировать эти сложные патологии.

Важность точной дифференциации для здоровья пациента

Точное разграничение афибриногенемии, гипофибриногенемии и дисфибриногенемии имеет огромное значение для здоровья и качества жизни пациента. Каждое из этих состояний, несмотря на общую связь с фибриногеном, требует индивидуального подхода в ведении и, при необходимости, в терапии.

• Определение рисков: Чёткий диагноз позволяет оценить специфические риски, связанные с конкретным нарушением фибриногена. Например, при афибриногенемии основной риск — это тяжёлые кровотечения, тогда как при некоторых формах дисфибриногенемии существует повышенный риск тромбозов, что требует совершенно разных профилактических и лечебных стратегий.
• Выбор тактики ведения: Понимание типа фибриногенопатии определяет необходимость заместительной терапии (введение фибриноген-содержащих препаратов) и её интенсивность, а также необходимость профилактических мер.
• Прогнозирование исхода: Знание конкретного диагноза позволяет врачам более точно прогнозировать течение заболевания и возможные осложнения, что помогает пациентам и их семьям подготовиться к ним.
• Семейное консультирование: Для наследственных форм определение точного типа наследования имеет решающее значение для генетического консультирования и планирования семьи.

Таким образом, точная дифференциация этих состояний является фундаментом для индивидуализированного и эффективного медицинского вмешательства, что значительно улучшает долгосрочные исходы для пациентов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Наследственные нарушения фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия)". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Руководство по гематологии в 3 томах. Под ред. А.И. Воробьева. — Москва: Ньюдиамед, 2007.
3. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Гематология детского возраста: Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2004.
4. Берковский А.Л. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза: от скрининга до выявления патологии. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
5. Colman, R.W., Marder, V.J., Clowes, A.W., George, J.N., & Goldhaber, S.Z. (Eds.). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice (6th ed.). Lippincott Williams & Wilkins, 2013.