Хирургическое вмешательство: безопасная подготовка пациента с риском тромбоза

Подготовка к хирургическому вмешательству всегда требует тщательного подхода, но когда речь идёт о пациентах с повышенным риском тромбоза, она становится критически важной. Тромбоз – это образование сгустка крови (тромба) внутри кровеносного сосуда, который может препятствовать кровотоку и приводить к серьёзным, порой жизнеугрожающим осложнениям, таким как тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА). Безопасная подготовка пациента к операции направлена на минимизацию этих рисков и обеспечение максимальной защиты здоровья.

Почему подготовка к операции при риске тромбоза критически важна

Риск развития тромбоза венозных сосудов значительно возрастает в периоды, связанные с хирургическим вмешательством. Это обусловлено комплексом факторов, включающих травматизацию тканей во время операции, длительную неподвижность пациента, а также изменения в системе свёртывания крови. Без адекватной подготовки и профилактики риск образования тромбов и последующих осложнений может быть очень высоким, что способно серьёзно ухудшить прогноз и исход лечения.

Что такое тромбоз и его опасность

Тромбоз представляет собой патологическое образование сгустков крови внутри сосудов. Чаще всего встречаются тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Опасность тромбоза заключается в том, что тромб может оторваться от стенки сосуда и с током крови переместиться в лёгкие, вызвав тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА является жизнеугрожающим состоянием, которое может привести к внезапной смерти или тяжёлой дыхательной и сердечной недостаточности. Именно поэтому предотвращение тромбообразования является приоритетной задачей.

Как хирургическое вмешательство увеличивает риск тромбообразования

Сама по себе операция запускает целый каскад изменений в организме, которые способствуют повышенному свёртыванию крови. К ним относятся:

• Повреждение стенок кровеносных сосудов во время операции.
• Длительная иммобилизация (неподвижность) до, во время и после операции, что замедляет кровоток.
• Изменения в составе крови, ведущие к гиперкоагуляции (повышенной свёртываемости) в ответ на хирургический стресс.
• Воспалительные процессы, сопровождающие любое оперативное вмешательство.

Все эти факторы в совокупности создают так называемую "триаду Вирхова", которая является основной причиной развития тромбоза.

Факторы, повышающие риск образования тромбов

Не у всех пациентов риск тромбоза одинаков. Существуют определённые состояния и обстоятельства, которые значительно увеличивают вероятность развития тромботических осложнений. Важно, чтобы врач оценил эти факторы на этапе подготовки к операции, чтобы выбрать наиболее эффективную стратегию профилактики тромбообразования.

Основные группы факторов риска

К наиболее значимым факторам, повышающим риск тромбоза, относятся:

• Возраст: риск возрастает с годами, особенно после 40 лет.
• Избыточная масса тела или ожирение: жировая ткань является источником веществ, способствующих свёртыванию крови.
• Предшествующие эпизоды тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии: это один из самых серьёзных факторов.
• Наследственная тромбофилия: генетические мутации, предрасполагающие к повышенному свёртыванию крови.
• Длительная иммобилизация: постельный режим, переломы, параличи.
• Онкологические заболевания: злокачественные опухоли часто связаны с гиперкоагуляцией.
• Гормональная терапия: приём оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии.
• Варикозное расширение вен: замедление кровотока в расширенных венах.
• Сердечная недостаточность или хронические заболевания лёгких.
• Хирургическое вмешательство само по себе, особенно крупные операции (ортопедические, абдоминальные, онкологические).

Оценка риска тромбоза с помощью шкал

Для объективной оценки индивидуального риска развития тромбоэмболических осложнений врачи используют специальные шкалы, например, шкалу Каприни. Эти шкалы учитывают множество факторов, присваивая каждому определённое количество баллов. Суммарный балл позволяет определить уровень риска (низкий, умеренный, высокий или очень высокий) и назначить адекватные профилактические меры. Помните, что эта оценка является прерогативой лечащего врача, и вы не должны самостоятельно интерпретировать данные.

Комплексный план подготовки: медикаментозные и немедикаментозные методы

Безопасная и эффективная подготовка к хирургическому вмешательству при риске тромбоза всегда включает комбинацию различных методов. Только комплексный подход позволяет максимально снизить вероятность тромбообразования и защитить пациента. Этот план разрабатывается индивидуально лечащим врачом с учётом всех особенностей вашего организма и предстоящей операции.

Основные принципы комплексной профилактики

Стратегия профилактики базируется на следующих принципах:

• Индивидуальный подход: план разрабатывается строго для каждого пациента, исходя из его истории болезни, факторов риска и типа операции.
• Начинать заранее: многие меры профилактики должны быть предприняты за несколько дней или недель до операции.
• Комбинация методов: чаще всего используются как медикаментозные, так и механические способы предотвращения тромбоза.
• Непрерывность: профилактика не заканчивается в день операции, а продолжается в послеоперационном периоде.

Медикаментозная профилактика тромботических осложнений

Применение лекарственных средств, изменяющих свёртываемость крови, является одним из краеугольных камней в профилактике тромбоза у хирургических пациентов. Эти препараты называются антикоагулянтами и направлены на предотвращение образования сгустков крови. Крайне важно строго следовать всем рекомендациям врача по приёму и отмене этих средств.

Виды антикоагулянтов, используемых перед операцией

В зависимости от степени риска и типа операции могут применяться различные группы препаратов:

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Это наиболее часто используемые препараты для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Они вводятся подкожно, обычно один или два раза в день. Их преимущество — предсказуемый эффект и низкий риск серьёзных побочных явлений при правильном дозировании. Примерами НМГ являются эноксапарин, дальтепарин, надропарин.
• Нефракционированный гепарин (НФГ): Используется реже для профилактики, чаще при уже развившемся тромбозе или когда требуется быстрое прекращение действия антикоагулянта. Вводится внутривенно или подкожно, требует более частого контроля свёртываемости крови.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Такие как ривароксабан, апиксабан, дабигатран. Эти препараты эффективны и удобны в применении, но их отмена перед операцией требует более тщательного планирования, так как их действие сохраняется дольше, чем у гепаринов.
• Антиагреганты: Например, ацетилсалициловая кислота (аспирин). Эти препараты предотвращают "склеивание" тромбоцитов, но их роль в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений менее значима, чем у антикоагулянтов. Их использование перед операцией также требует обсуждения с врачом и возможной отмены.

Особенности приёма и отмены препаратов перед хирургическим вмешательством

Очень важно соблюдать временные рамки приёма и отмены антикоагулянтов. Самовольная отмена или продолжение приёма может иметь серьёзные последствия:

• Если препарат отменён слишком рано, риск тромбоза возрастает.
• Если препарат не отменён вовремя, увеличивается риск кровотечения во время операции.

Лечащий врач точно укажет, когда и какой препарат следует прекратить принимать. Обычно НМГ отменяют за 12–24 часа до операции, ПОАК — за 24–48 часов или даже дольше, в зависимости от типа препарата и функции почек. В некоторых случаях может потребоваться "мостиковая" терапия, когда один антикоагулянт заменяется другим на короткое время. Никогда не регулируйте дозы и не отменяйте препараты самостоятельно.

Механические методы предотвращения тромбоза

Наряду с медикаментозной терапией, механические методы играют важную роль в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, особенно у пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам или в комбинации с ними. Эти методы направлены на улучшение кровотока в венах нижних конечностей.

Компрессионный трикотаж

Компрессионные чулки или бинты оказывают постоянное давление на ноги, сужая вены и ускоряя венозный отток крови. Это помогает предотвратить застой крови, который является одной из основных причин образования тромбов. Важно правильно подобрать размер компрессионного трикотажа, чтобы обеспечить эффективное, но не чрезмерное сжатие. Чулки должны быть надеты до операции и носиться в течение всего послеоперационного периода, пока вы не сможете полностью восстановить свою обычную активность.

Перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК)

Устройства для перемежающейся пневмокомпрессии представляют собой надувные манжеты, которые надеваются на голени или бёдра и периодически надуваются и сдуваются, имитируя работу мышц ног. Это стимулирует кровоток и предотвращает застой крови в венах. ППК часто используется во время самой операции, а также в послеоперационном периоде, пока пациент находится в постели. Это очень эффективный метод, особенно для пациентов с высоким риском или при невозможности использования антикоагулянтов.

Когда и как использовать механические методы

Применение механических методов начинается до операции (например, надевание компрессионных чулок утром в день операции) и продолжается весь период госпитализации, а иногда и после выписки, по рекомендации врача. Важно убедиться, что чулки надеты правильно, без складок, и что устройства ППК работают исправно. Медсестринский персонал обязательно проинструктирует вас по правильному использованию.

Общие рекомендации и образ жизни перед хирургическим вмешательством

Помимо специализированной медикаментозной и механической профилактики, существуют общие рекомендации, которые помогут подготовить ваш организм к операции и снизить риск тромбообразования. Эти меры направлены на поддержание общего здоровья и улучшение кровообращения.

Важность физической активности

Если ваше состояние позволяет, умеренная физическая активность до операции очень полезна. Даже простые прогулки или лёгкие упражнения для ног способствуют улучшению кровотока и укреплению сосудов. Избегайте длительного сидения или стояния в одной позе. Если вы ограничены в движении, делайте простые упражнения для стоп и голеней – сгибайте и разгибайте стопы, вращайте ими. Это помогает активировать "мышечную помпу", которая способствует венозному оттоку.

Достаточная гидратация

Поддержание достаточного водного баланса очень важно. Обезвоживание делает кровь более густой, что увеличивает риск образования тромбов. Убедитесь, что вы пьёте достаточное количество воды (если нет противопоказаний от врача) в дни, предшествующие операции.

Отказ от вредных привычек

Курение и употребление алкоголя негативно влияют на состояние сосудов и свёртываемость крови. Если есть возможность, откажитесь от этих привычек задолго до операции. Даже краткосрочный отказ улучшит ваше состояние и снизит риски.

Контроль веса

Избыточный вес является независимым фактором риска тромбоза. Если у вас есть время до плановой операции, рассмотрите возможность консультации с диетологом для коррекции веса. Даже небольшое снижение веса может положительно сказаться на вашем здоровье и снизить риски.

Что делать в день операции и сразу после

День операции — это кульминация вашей подготовки. Очень важно продолжать следовать всем инструкциям медицинского персонала. Ваш активный вклад в восстановление начинается сразу же после пробуждения от наркоза.

Соблюдение всех инструкций

В день операции вы должны строго следовать всем указаниям: когда прекратить приём пищи и жидкости, какие медикаменты принять, а какие нет. Надевайте компрессионные чулки, если это рекомендовано. Не стесняйтесь задавать вопросы медсёстрам или врачам, если что-то непонятно. Помните, что каждое предписание направлено на вашу безопасность.

Ранняя активизация

Одним из самых эффективных способов профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде является ранняя активизация. Как только вам позволит состояние и врач даст разрешение, старайтесь вставать и ходить. Даже несколько шагов по палате или простые движения ногами, лёжа в постели, значительно улучшают кровообращение. Не бойтесь дискомфорта — медсёстры помогут вам встать и поддержат. Раннее движение существенно снижает риск образования тромбов.

Ваши вопросы и опасения: развеиваем мифы

Естественно испытывать тревогу перед хирургическим вмешательством, особенно когда речь идёт о дополнительных рисках, таких как тромбоз. Многих пациентов беспокоят уколы, непонятные процедуры или отмена привычных лекарств. Важно понимать, что все эти меры предпринимаются для вашей безопасности и имеют под собой серьёзное медицинское обоснование.

Почему мне нужно делать уколы, если я не люблю их

Многих пациентов смущает необходимость делать инъекции антикоагулянтов. Важно помнить, что низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно, обычно в область живота, что не так болезненно, как внутримышечные или внутривенные уколы. Медсёстры обучат вас, как правильно делать инъекции, или будут делать их сами. Эта небольшая процедура является мощным инструментом защиты от серьёзных осложнений, способных значительно утяжелить послеоперационный период. Временный дискомфорт от укола несравним с потенциальными последствиями тромбоэмболии лёгочной артерии.

Что будет, если я забуду принять лекарство или надеть чулки

Человеческий фактор играет роль, и иногда можно забыть о каком-то предписании. Если вы поняли, что пропустили дозу препарата или забыли надеть компрессионные чулки, немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу или медсестре. Не пытайтесь самостоятельно "исправить" ситуацию, например, приняв двойную дозу препарата. Медицинский персонал оценит ситуацию и даст необходимые рекомендации. Открытость и честность в этом вопросе — залог вашей безопасности.

Моя операция отменится из-за риска тромбоза

Высокий риск тромбоза сам по себе крайне редко становится причиной отмены плановой операции. Чаще всего наличие факторов риска означает, что вам будет назначена более интенсивная и комплексная профилактика. Отмена операции возможна только в случае, если диагностирован уже сформировавшийся тромб, требующий сначала его лечения, а затем проведения хирургического вмешательства. Цель всех превентивных мер — не отложить операцию, а сделать её максимально безопасной для вас.

Список литературы

1. Российские клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений. Общероссийская общественная организация «Ассоциация флебологов России», Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов.
2. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицинская литература, 2001.
3. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин А.И. Венозные тромбоэмболические осложнения в хирургии: Руководство для врачей. — М.: Издательство МИА, 2011.
4. Клинические рекомендации "Венозные тромбоэмболические осложнения". Министерство здравоохранения Российской Федерации.
5. Кириенко А.И., Леонтьев В.В., Богатов Е.А. Венозный тромбоэмболизм в клинической практике. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.