Эндометрит как причина спаек: как воспаление в матке приводит к синдрому Ашермана

Хронический эндометрит является одной из ключевых причин формирования внутриматочных спаек, или синехий, которые при значительном распространении приводят к состоянию, известному как синдром Ашермана. Это происходит из-за того, что длительный воспалительный процесс повреждает самый глубокий, базальный слой эндометрия — внутренней слизистой оболочки матки, ответственный за ее ежемесячное восстановление. В результате нормальная регенерация нарушается, и на месте поврежденных участков формируется рубцовая (соединительная) ткань, которая «склеивает» стенки матки между собой, нарушая ее функцию.

Что такое эндометрит и почему он опасен для матки

Эндометрит — это воспаление эндометрия, функциональной ткани, выстилающей полость матки изнутри. Именно эндометрий ежемесячно готовится к принятию оплодотворенной яйцеклетки и отторгается во время менструации, если беременность не наступает. Воспаление может протекать в острой или хронической форме. Острый эндометрит обычно имеет ярко выраженные симптомы (боль, температура, выделения), но наибольшую опасность в контексте образования спаек представляет именно хроническая, вялотекущая форма заболевания.

Хронический эндометрит часто протекает почти бессимптомно или с неспецифическими жалобами, такими как мажущие выделения до и после менструации или ноющие боли внизу живота. Причинами его развития могут быть инфекции, передающиеся половым путем, бактериальный дисбаланс, а также травматизация эндометрия во время внутриматочных вмешательств (выскабливания, аборты, установка внутриматочной спирали). Постоянное присутствие воспалительных агентов в полости матки создает условия для глубокого повреждения ткани, что и запускает механизм формирования внутриматочных синехий.

Механизм образования спаек: от воспаления до фиброза

Процесс формирования спаек в матке — это, по своей сути, патологический вариант заживления. Когда воспаление или механическая травма повреждают эндометрий, особенно его базальный, ростковый слой, организм запускает механизмы регенерации. Однако при хроническом воспалении этот процесс нарушается.

Можно выделить несколько ключевых этапов этого процесса:

• Повреждение базального слоя. Это самый критический момент. Базальный слой эндометрия содержит стволовые клетки, которые обеспечивают восстановление функционального слоя после менструации. Выскабливания, особенно после родов или аборта, а также хроническое воспаление могут необратимо разрушить этот слой на отдельных участках.
• Активация фибробластов. В ответ на глубокое повреждение в очаге воспаления активируются клетки соединительной ткани — фибробласты. Вместо того чтобы восстанавливать нормальную слизистую оболочку, они начинают усиленно производить коллаген.
• Формирование фиброзных тяжей. Из коллагеновых волокон образуются плотные тяжи — те самые спайки или синехии. Они могут быть тонкими и пленчатыми или плотными и мощными, соединяя противоположные стенки матки.
• Облитерация полости матки. По мере разрастания соединительной ткани спайки могут частично или даже полностью перекрывать (облитерировать) полость матки, что приводит к развитию синдрома Ашермана.

Таким образом, спайки являются прямым следствием замены нормальной, функциональной ткани матки на грубую рубцовую ткань в результате неправильного заживления после воспалительного или травматического повреждения.

Синдром Ашермана: когда спайки становятся диагнозом

Синдром Ашермана (СА) — это не просто наличие единичных спаек, а клиническое состояние, характеризующееся наличием внутриматочных синехий, которые приводят к определенным симптомам и нарушению репродуктивной функции. Диагноз ставится, когда спаечный процесс становится настолько выраженным, что вызывает проблемы.

Ключевыми проявлениями синдрома Ашермана являются:

• Нарушения менструального цикла. Чаще всего это гипоменорея (скудные менструации) или аменорея (полное отсутствие менструаций). Это происходит потому, что площадь нормального эндометрия, способного отторгаться, уменьшается, либо спайки блокируют отток менструальной крови из полости матки.
• Бесплодие. Спайки могут механически препятствовать продвижению сперматозоидов, мешать имплантации эмбриона (ему просто некуда прикрепиться на рубцовой ткани) или нарушать нормальный рост эндометрия.
• Привычное невынашивание беременности. Если имплантация все же происходит, недостаточный кровоток в области рубцовой ткани и неспособность матки растягиваться должным образом могут приводить к выкидышам на ранних сроках.
• Болевой синдром. В некоторых случаях женщины могут испытывать циклические боли внизу живота при отсутствии менструации, что связано со скоплением крови в полости матки выше уровня спаек.

Для оценки тяжести процесса используется классификация, основанная на данных гистероскопии (осмотра полости матки). Ниже представлена упрощенная таблица степеней тяжести синдрома Ашермана.

Факторы риска: кто находится в группе повышенного риска развития синехий

Хотя эндометрит является центральной причиной, существуют и другие состояния, которые повышают вероятность развития внутриматочных синехий и, как следствие, синдрома Ашермана. Важно понимать, что часто эти факторы действуют в совокупности.

К основным факторам риска относятся:

• Внутриматочные хирургические вмешательства. Особенно инструментальные выскабливания полости матки (диагностические, после абортов или родов). Риск возрастает, если процедура проводится на фоне беременности, когда эндометрий особенно уязвим.
• Осложненные роды или аборты. Задержка частей плаценты или плодного яйца в матке может потребовать повторного выскабливания и провоцирует развитие эндометрита.
• Хронический эндометрит. Длительное, нелеченое воспаление, вызванное инфекциями, в том числе специфическими (например, туберкулез), является прямой дорогой к фиброзу.
• Операции на матке. Например, миомэктомия (удаление миоматозных узлов) с вскрытием полости матки.
• Использование внутриматочных контрацептивов (ВМС). В редких случаях длительное нахождение ВМС может вызывать хроническую воспалительную реакцию, способствующую образованию спаек.

Можно ли предотвратить образование спаек после эндометрита

Предотвращение — всегда лучшая стратегия, чем лечение. Хотя полностью исключить риск образования синехий после серьезного воспаления или травмы матки невозможно, его можно значительно снизить. Ключевая роль здесь отводится своевременным и правильным действиям.

Профилактика синдрома Ашермана строится на нескольких принципах:

• Адекватное лечение эндометрита. Нельзя игнорировать симптомы воспаления. Своевременное обращение к врачу, точная диагностика возбудителя и полный курс антибактериальной и противовоспалительной терапии — основа профилактики перехода острого процесса в хронический.
• Щадящие внутриматочные вмешательства. По возможности следует отдавать предпочтение гистероскопии перед «слепым» выскабливанием. Гистероскопия позволяет проводить манипуляции под визуальным контролем, что минимизирует травматизацию здорового эндометрия.
• Профилактика послеоперационных осложнений. После любых внутриматочных вмешательств важно строго соблюдать рекомендации врача, включая прием назначенных препаратов, чтобы предотвратить развитие инфекционно-воспалительного процесса.
• Планирование беременности. Ответственный подход к контрацепции помогает избежать нежелательной беременности и, как следствие, абортов, которые являются одним из главных факторов риска.

Понимание связи между воспалением и формированием спаек помогает осознать важность бережного отношения к женскому здоровью и своевременного лечения любых гинекологических заболеваний. Это позволяет сохранить не только здоровье матки, но и репродуктивную функцию.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хронический эндометрит». Российское общество акушеров-гинекологов. – М., 2021.
2. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Berek & Novak's Gynecology. 16th Edition / Edited by Berek, Jonathan S., and Berek, Deborah L. – Wolters Kluwer, 2019.
4. Deans R., Abbott J. Review of intrauterine adhesions // J Minim Invasive Gynecol. – 2010. – Vol. 17(5). – P. 555-569.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Intrauterine adhesions // Fertil Steril. – 2016. – Vol. 106(6). – P. 1367-1370.