Как избежать повторного образования спаек после операции по поводу синдрома Ашермана

Успешная операция по разделению внутриматочных спаек — это важнейший шаг на пути к восстановлению репродуктивного здоровья, но не конечная точка. Ключевая задача после хирургического вмешательства — избежать повторного образования спаек. Рецидив, к сожалению, является одним из основных рисков, и его предотвращение требует комплексного подхода, активного участия как врача, так и самой пациентки. Современная гинекология предлагает целый ряд эффективных стратегий, которые значительно повышают шансы на полное восстановление и успешную беременность в будущем. Понимание этих методов и точное следование рекомендациям специалиста — залог долгосрочного успеха лечения.

Почему спайки могут образовываться снова: понимание механизма рецидива

Повторное формирование внутриматочных синехий (спаек) после их хирургического удаления — это не признак некачественно проведенной операции, а следствие естественных процессов заживления в организме. Когда хирург рассекает спайки, на стенках матки образуются раневые поверхности. В процессе регенерации организм стремится «склеить» эти поврежденные участки. Если противоположные стенки матки соприкасаются в этот период, они могут срастись вновь, образуя новые, иногда даже более плотные, спайки. Этот процесс особенно вероятен при тяжелых формах синдрома Ашермана, когда повреждена значительная площадь эндометрия — внутреннего слоя матки.

Факторы, способствующие рецидиву спаечного процесса:

• Обширность первоначального поражения: чем больше спаек было удалено, тем больше площадь раневой поверхности и выше риск их повторного слияния.
• Тонкий или поврежденный эндометрий: здоровый эндометрий быстро восстанавливается, покрывая поврежденные участки и препятствуя их слипанию. Если же он истончен или атрофирован, процесс заживления замедляется.
• Инфекционно-воспалительные процессы: любая инфекция в полости матки после операции может усилить воспалительную реакцию и спровоцировать избыточное образование рубцовой ткани.
• Индивидуальные особенности организма: склонность к избыточному образованию рубцовой ткани (аналогично келоидным рубцам на коже) также может играть свою роль.

Именно поэтому основная цель профилактики — не дать раневым поверхностям соприкасаться в период заживления и максимально стимулировать скорейшее восстановление здорового эндометрия.

Ключевые стратегии профилактики рецидива синдрома Ашермана

Современная стратегия предотвращения повторного образования спаек после адгезиолизиса (операции по рассечению спаек) является многокомпонентной. Она включает в себя как действия хирурга во время операции, так и целый комплекс мер в послеоперационном периоде. Ни один из методов, применяемый в одиночку, не дает стопроцентной гарантии, поэтому наилучшие результаты достигаются при их комбинации, подобранной индивидуально для каждой пациентки.

К основным направлениям профилактики относятся:

• Использование барьерных методов для механического разделения стенок матки.
• Проведение гормональной терапии для стимуляции роста эндометрия.
• Своевременное проведение контрольной гистероскопии («второго взгляда»).
• Профилактика инфекционных осложнений с помощью антибактериальной терапии.

Выбор конкретной тактики зависит от степени тяжести СА, состояния эндометрия и репродуктивных планов женщины.

Роль хирурга: техника операции и ее значение

Профилактика рецидива начинается уже на операционном столе. Квалификация и опыт хирурга, а также используемая им техника играют первостепенную роль. «Золотым стандартом» удаления внутриматочных синехий является гистероскопия — малотравматичная операция, которая проводится под визуальным контролем с помощью специального оптического прибора, вводимого в полость матки.

Важнейшие аспекты хирургического этапа:

• Максимально бережное рассечение спаек: предпочтение отдается механическому разделению спаек с помощью «холодных» инструментов (ножниц, щипцов) или волоконного лазера. Использование электрохирургических инструментов (гистерорезектоскопа) сопряжено с дополнительным термическим повреждением окружающих тканей, что может усугубить травму эндометрия и увеличить риск рецидива.
• Сохранение здорового эндометрия: цель операции — не просто убрать спайки, а сделать это с минимальным повреждением оставшегося здорового эндометрия. Чем больше жизнеспособной ткани сохранится, тем быстрее произойдет заживление.
• Полное удаление спаек: важно восстановить нормальную анатомию полости матки, включая освобождение устьев маточных труб. Неполное рассечение синехий практически гарантирует их повторное формирование.

Пациентке важно обсудить с лечащим врачом планируемую технику операции и убедиться, что клиника и специалист обладают необходимым опытом и оборудованием для проведения щадящего гистероскопического вмешательства.

Барьерные методы: физическое разделение стенок матки

Основная идея барьерных методов — создать временную преграду между передней и задней стенками матки, чтобы они не соприкасались и не срастались в период заживления. Барьер устанавливается в полость матки сразу после завершения операции и удаляется через некоторое время.

Для лучшего понимания вот сравнение основных барьерных методов, используемых для профилактики рецидива синдрома Ашермана.

Гормональная поддержка для восстановления эндометрия

Параллельно с использованием барьерных методов назначается гормональная терапия. Ее цель — не лечение гормонального сбоя, а стимуляция быстрого роста эндометрия. Чем быстрее здоровый эндометрий покроет раневые поверхности после операции, тем меньше шансов останется для их слипания. Эта терапия, по сути, создает идеальные условия для заживления.

Обычно используются препараты эстрогенов в достаточно высоких дозах в течение нескольких недель или месяцев после операции. Эстрогены — это женские половые гормоны, которые в первой фазе менструального цикла отвечают за рост и пролиферацию эндометрия. Во второй части цикла лечения к эстрогенам добавляют препараты прогестерона, чтобы вызвать циклическое отторжение эндометрия, имитирующее менструацию. Этот процесс помогает убедиться, что полость матки не зарастает. Длительность и схема гормональной поддержки подбираются строго индивидуально.

«Второй взгляд»: важность контрольной гистероскопии

Контрольная гистероскопия, или гистероскопия «второго взгляда», — это диагностическая процедура, которую проводят через 1–3 месяца после основной операции. Ее значение трудно переоценить. Эта процедура позволяет врачу заглянуть внутрь полости матки и оценить результаты лечения.

Основные цели контрольной гистероскопии:

• Оценка состояния полости матки: врач видит, насколько хорошо восстановился эндометрий и не начали ли формироваться новые, тонкие спайки.
• Раннее удаление рецидивов: если обнаруживаются нежные, свежие спайки, их можно легко и атравматично рассечь прямо во время диагностической процедуры. Это гораздо проще, чем потом проводить повторную большую операцию по удалению уже сформировавшихся плотных рубцов.
• Коррекция дальнейшей тактики: по результатам осмотра врач может принять решение о продлении гормональной терапии или применении дополнительных методов профилактики.

Проведение контрольной гистероскопии значительно повышает общую эффективность лечения синдрома Ашермана и дает пациентке и врачу уверенность в том, что полость матки готова к дальнейшему планированию беременности.

Рекомендации для пациентки: что можно сделать после выписки

Успех профилактики рецидива внутриматочных синехий во многом зависит от дисциплинированности самой пациентки и ее точного следования врачебным назначениям. Важно понимать, что восстановительный период — это активный процесс, требующий внимания к своему здоровью.

Вот основные рекомендации, которые следует соблюдать после операции.

• Строгое соблюдение схемы приема препаратов: не пропускайте прием гормональных средств и антибиотиков, если они были назначены. Соблюдайте предписанные дозировки и длительность курса.
• Соблюдение ограничений: в течение нескольких недель после операции (точный срок укажет врач) необходимо воздерживаться от половой жизни, использования тампонов, спринцеваний, посещения бани, сауны и бассейна, а также интенсивных физических нагрузок. Это необходимо для предотвращения инфицирования и травматизации заживающей полости матки.
• Наблюдение за самочувствием: обращайте внимание на любые тревожные симптомы: повышение температуры тела, сильные боли внизу живота, необычные или обильные выделения с неприятным запахом. При их появлении следует немедленно связаться с лечащим врачом.
• Своевременные визиты к врачу: не пропускайте плановые осмотры и УЗИ. Обязательно пройдите контрольную гистероскопию в рекомендованные сроки.

Профилактика повторного образования спаек — это командная работа врача и пациентки. Комплексный подход, сочетающий щадящую хирургию, современные методы послеоперационной профилактики и ответственное отношение к своему здоровью, дает высокие шансы на полное излечение от синдрома Ашермана и восстановление фертильности.

Список литературы

1. Внутриматочная патология: Руководство для врачей / Под ред. Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 400 с.
2. Клинические рекомендации «Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)». Российское общество акушеров-гинекологов. — 2021.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. ASRM practice committee opinion on the diagnosis and management of Asherman's syndrome. Fertility and Sterility, 2017; 107(1): 45–51.
4. Deans R., Abbott J. Review of intrauterine adhesions. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2010; 17(5): 555–569.
5. Dreisler E., Kjer J.J. Asherman's syndrome: an update on diagnosis and treatment. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2019; 98(8): 966–973.