Профилактика синдрома Ашермана: как защитить матку от образования спаек в будущем

Эффективная профилактика синдрома Ашермана является ключевой задачей современной гинекологии, поскольку предотвратить образование внутриматочных спаек гораздо проще, чем лечить уже развившееся заболевание. Синдром Ашермана, или внутриматочные синехии, — это состояние, при котором в полости матки образуются рубцовые сращения, что может приводить к нарушениям менструального цикла, бесплодию и невынашиванию беременности. Основа профилактики заключается в минимизации травматизации эндометрия — внутренней слизистой оболочки матки, особенно ее глубокого, базального слоя, который отвечает за восстановление после менструации.

Что такое синдром Ашермана и почему важна его профилактика

Синдром Ашермана (СА) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся формированием соединительнотканных тяжей, или синехий, внутри полости матки. Эти спайки могут частично или полностью перекрывать полость матки, склеивая ее стенки между собой. Причиной их появления практически всегда является повреждение базального слоя эндометрия, который в норме не отторгается во время менструации и служит источником для роста нового функционального слоя.

Когда базальный слой травмируется, процессы заживления нарушаются. Вместо нормального восстановления слизистой оболочки на поврежденных участках формируется рубцовая ткань. Если травмированы противоположные стенки матки, в процессе заживления они могут срастись. Важность профилактики внутриматочных синехий обусловлена тяжестью последствий: спайки мешают нормальному росту эндометрия, препятствуют имплантации эмбриона и могут блокировать отток менструальной крови. Лечение синдрома Ашермана сложное, требует хирургического вмешательства и не всегда приводит к полному восстановлению репродуктивной функции. Поэтому все усилия должны быть направлены на предотвращение первичной травмы.

Основные причины травмы эндометрия: когда возникает риск

Понимание основных факторов риска — первый шаг к успешной профилактике синдрома Ашермана. Подавляющее большинство случаев заболевания связано с внутриматочными манипуляциями, которые могут повредить нежный базальный слой эндометрия. Особенно высок риск, если вмешательство проводится на фоне беременности или недавних родов, когда матка наиболее уязвима.

Вот основные ситуации, сопряженные с риском развития внутриматочных синехий:

• Инструментальный аборт (выскабливание). Особенно рискованно так называемое "острое" выскабливание с помощью кюретки. Этот инструмент может слишком глубоко повредить слизистую оболочку.
• Диагностическое выскабливание полости матки. Хотя сегодня эта процедура все чаще заменяется более щадящей гистероскопией и биопсией, она все еще применяется и несет в себе риски.
• Хирургические вмешательства после родов или выкидыша. Удаление остатков плацентарной ткани или плодного яйца, особенно если оно проводится через некоторое время после события, повышает вероятность травмы и последующего воспаления.
• Операции на матке. Удаление миоматозных узлов (миомэктомия) или полипов, особенно если они расположены внутри полости матки, требует осторожности для сохранения окружающего эндометрия.
• Хронический эндометрит. Длительное воспаление слизистой оболочки матки, вызванное инфекциями (в том числе передающимися половым путем), само по себе является травмирующим фактором и усугубляет последствия любого хирургического вмешательства.

Минимизация хирургического вмешательства: современный подход

Главный принцип профилактики синдрома Ашермана — избегать ненужных и излишне травматичных внутриматочных процедур. Современная гинекология предлагает щадящие альтернативы, которые позволяют снизить риск образования синехий. Основой такого подхода является принцип "видеть и лечить", который реализуется с помощью гистероскопии.

Гистероскопия — это "золотой стандарт" диагностики и лечения внутриматочной патологии. Во время этой процедуры в полость матки вводится тонкий оптический прибор (гистероскоп), который передает изображение на экран. Это позволяет врачу действовать прицельно, удаляя только патологические образования (полипы, субмукозные миомы, остатки плодного яйца), не повреждая здоровый эндометрий. В отличие от "слепого" выскабливания, гистероскопия обеспечивает полный визуальный контроль.

При необходимости прерывания беременности методом выбора является вакуум-аспирация, которая считается менее травматичной по сравнению с выскабливанием кюреткой. Выбор метода всегда должен обсуждаться с врачом, исходя из клинической ситуации, срока беременности и индивидуальных особенностей.

Профилактические меры после внутриматочных операций

Даже если внутриматочное вмешательство было неизбежно и проведено максимально аккуратно, существуют методы, помогающие предотвратить слипание стенок матки в послеоперационном периоде. Эти меры направлены на стимуляцию быстрого заживления эндометрия и механическое разделение стенок матки.

Ключевые послеоперационные стратегии включают:

• Гормональная терапия. Назначение препаратов эстрогена в высоких дозах после операции стимулирует активный рост и пролиферацию эндометрия. Быстрое восстановление слизистой оболочки "закрывает" раневые поверхности и снижает вероятность образования рубцов.
• Установка временного внутриматочного барьера. В полость матки может быть введен специальный катетер с баллоном (катетер Фолея) или внутриматочная спираль на короткий срок (несколько недель). Эти устройства механически разделяют переднюю и заднюю стенки матки, не давая им соприкасаться и срастаться в процессе заживления.
• Использование противоспаечных гелей. Существуют специальные гели на основе гиалуроновой кислоты, которые вводятся в полость матки в конце операции. Они создают временный вязкий барьер между стенками, который постепенно рассасывается, давая время эндометрию восстановиться.
• Антибиотикопрофилактика. Назначение антибактериальных препаратов помогает предотвратить развитие инфекции и эндометрита, которые могут значительно усугубить воспалительный процесс и спровоцировать образование спаек.

Роль инфекционного контроля в предотвращении СА

Инфекционно-воспалительные процессы в полости матки играют значительную роль в развитии синдрома Ашермана. Хронический эндометрит не только сам по себе повреждает эндометрий, но и создает неблагоприятный фон, на котором любое хирургическое вмешательство с большей вероятностью приведет к формированию синехий. Воспаление усиливает выработку фибрина — белка, который является основой для будущих спаек.

Поэтому профилактика СА неразрывно связана с контролем инфекций. Это включает в себя своевременную диагностику и полноценное лечение любых воспалительных заболеваний органов малого таза, а также инфекций, передающихся половым путем. Перед плановыми внутриматочными операциями обязательно проводится обследование на инфекции и, при необходимости, их санация. После процедуры важно соблюдать рекомендации врача по гигиене и половому покою, чтобы минимизировать риск инфицирования.

Как подготовиться к процедуре: ваш диалог с врачом

Активная позиция пациента и открытый диалог с лечащим врачом — важный элемент профилактики. Перед любым планируемым внутриматочным вмешательством не стесняйтесь задавать вопросы, чтобы полностью понимать цели процедуры, возможные риски и меры по их снижению. Это поможет вам принять взвешенное решение и убедиться, что будут использованы самые современные и безопасные подходы.

Вот список вопросов, которые стоит обсудить с вашим гинекологом:

• Какова цель предстоящего вмешательства и существуют ли альтернативные, нехирургические методы лечения?
• Какой метод будет использован (например, гистероскопия или выскабливание)? Почему выбран именно он?
• Будет ли процедура проводиться под визуальным (гистероскопическим или ультразвуковым) контролем?
• Планируется ли использование каких-либо противоспаечных мер после операции (гормональная терапия, установка барьера, гель)?
• Какие обследования необходимо пройти перед процедурой для исключения инфекций?
• Каковы будут рекомендации по восстановлению и на что следует обратить внимание в послеоперационном периоде?

Осознанное участие в процессе лечения повышает вашу уверенность и способствует лучшему результату.

Список литературы

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 1008 с.
2. Женское бесплодие: Клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. – М., 2021. – 123 с.
3. Dreisler E., Kjer J.J. Asherman's syndrome: current perspectives on diagnosis and management // International Journal of Women's Health. – 2019. – Vol. 11. – P. 191–198.
4. Salzano P., Zizolfi B., Cagnacci A., et al. Prevention of Intra-Uterine Adhesions: a systematic review of the literature // Journal of Minimally Invasive Gynecology. – 2021. – Vol. 28(6). – P. 1156–1168.
5. Hysteroscopy: Visual Perspectives of Uterine Anatomy, Physiology and Pathology / edited by B. C. T. van Herendael, S. Gordts, C. M. L. V. Deprest, I. Brosens. – 3rd ed. – CRC Press, 2017. – 482 p.