Первичный и вторичный вагинизм: отличия и их влияние на тактику лечения

Понимание отличий между первичным и вторичным вагинизмом является ключевым шагом на пути к успешному лечению этого сложного состояния. Вагинизм — это непроизвольное, рефлекторное сокращение мышц тазового дна, окружающих вход во влагалище, которое делает любое проникновение (будь то половой акт, введение тампона или гинекологический осмотр) болезненным или невозможным. Важно сразу подчеркнуть: эта реакция не является сознательным выбором или признаком отсутствия желания. Это защитный рефлекс организма, который можно и нужно корректировать. Разделение вагинизма на первичный и вторичный типы имеет не просто классификационное, а фундаментальное практическое значение, так как от этого напрямую зависит выбор наиболее эффективной терапевтической стратегии.

Что такое вагинизм и почему он не является вашим выбором

Чтобы понять суть проблемы, представьте, что вы случайно дотронулись до горячего предмета. Ваша рука моментально отдернется, и это произойдет до того, как вы успеете осознать боль. Этот рефлекс контролируется спинным мозгом и служит для защиты. Вагинизм работает по схожему принципу. В ответ на ожидание или попытку проникновения мышцы тазового дна, в частности лобково-копчиковая мышца, сжимаются так сильно, что создают непреодолимый барьер. Это происходит автоматически, вне вашего контроля.

Причиной такой реакции является сформировавшаяся в мозге устойчивая связь «проникновение = боль» или «проникновение = угроза». Эта связь может быть основана как на реальном негативном опыте, так и на подсознательных страхах, тревоге или неверных представлениях об интимной близости. В современной медицине это состояние часто рассматривается в рамках более широкого диагноза — генитально-тазовое болевое расстройство / расстройство пенетрации. Такой подход подчеркивает, что проблема носит комплексный характер, затрагивая и физиологию, и психологию.

Первичный вагинизм: когда проникновение никогда не было возможным

Первичный вагинизм диагностируется в том случае, если женщина никогда в жизни не могла осуществить безболезненное вагинальное проникновение. Проблема проявляется с самой первой попытки — будь то использование тампона в подростковом возрасте, первый сексуальный опыт или первый гинекологический осмотр. Организм с самого начала воспринимает любую пенетрацию как угрозу и реагирует защитным спазмом.

Причины первичной формы чаще всего носят психогенный характер и могут включать:

• Строгое или пуританское воспитание. Негативные установки в отношении сексуальности, внушенные в детстве, могут сформировать подсознательное представление о сексе как о чем-то «грязном», постыдном или опасном.
• Страх боли. Рассказы подруг, сцены из фильмов или просто богатое воображение могут создать сильный страх перед болью при дефлорации или половом акте, который запускает мышечный спазм.
• Недостаток полового просвещения. Непонимание анатомии и физиологии собственного тела, отсутствие знаний о том, как происходит половой акт, порождают тревогу и страх.
• Психологические травмы. Пережитое в прошлом сексуализированное насилие или неудачный, грубый первый сексуальный опыт могут оставить глубокий след и сформировать защитную реакцию тела.
• Общая тревожность. Женщины с повышенным уровнем тревожности или склонностью к перфекционизму могут бессознательно «переносить» свое напряжение на мышцы тазового дна.

При первичном вагинизме тело не знает другого сценария, кроме как защищаться. Задача терапии в этом случае — «переобучить» нервную систему и создать новый, позитивный опыт, разрушив старую связку «проникновение = боль».

Вторичный вагинизм: когда проблема возникла после периода нормальной жизни

О вторичном вагинизме говорят, когда женщина ранее имела опыт безболезненного вагинального проникновения, но в какой-то момент оно стало болезненным или невозможным. То есть был период нормальной сексуальной жизни, возможности использовать тампоны и проходить гинекологические осмотры без проблем. Затем произошло некое событие, которое спровоцировало появление защитного мышечного спазма.

Причины вторичной формы могут быть как физическими, так и психологическими:

• Физические причины. Это наиболее частый пусковой механизм. К ним относятся: гинекологические инфекции (например, кандидоз, бактериальный вагиноз), вызывающие боль и жжение; травмы промежности во время родов (разрывы, эпизиотомия); гинекологические операции; возрастные изменения слизистой влагалища в период менопаузы (атрофия); кожные заболевания вульвы (например, склероатрофический лихен).
• Психологические причины. Проблемы в отношениях с партнером, потеря доверия, измена, эмоциональное насилие, послеродовая депрессия или сильный стресс также могут привести к развитию вторичного вагинизма.
• Ятрогенные факторы. Болезненный или грубый гинекологический осмотр, неудачно проведенная медицинская манипуляция могут стать травмирующим опытом, запускающим проблему.

При вторичном вагинизме организм, столкнувшись с реальной болью или сильным стрессом, «запоминает» этот опыт и начинает защищаться превентивно, даже когда первоначальная причина боли уже устранена. Например, после вылеченной молочницы мозг по привычке продолжает посылать сигнал мышцам о необходимости сократиться, чтобы избежать боли, которая когда-то была.

Ключевые различия: как отличить первичную форму от вторичной

Для наглядности и лучшего понимания основные отличия между двумя типами состояния можно представить в виде таблицы. Эта информация поможет вам сориентироваться в своей ситуации перед визитом к специалисту.

Почему определение типа вагинизма критически важно для лечения

Точное определение типа вагинизма — это не формальность, а основа для построения правильной и эффективной стратегии лечения. Подходы к терапии первичной и вторичной форм существенно различаются, особенно на начальном этапе.

Тактика лечения первичного вагинизма в первую очередь направлена на психотерапевтическую работу и постепенное «знакомство» тела с ощущением проникновения. Основные компоненты терапии включают:

• Психообразование: подробное разъяснение анатомии, физиологии сексуальной реакции, механизмов работы мышц тазового дна. Это помогает развеять мифы и снизить тревогу.
• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): работа с негативными мыслями и установками в отношении секса, боли и собственного тела.
• Тренировка мышц тазового дна: обучение сознательному расслаблению мышц, которые находятся в постоянном напряжении.
• Постепенная десенсибилизация: использование специальных медицинских расширителей (дилататоров) разного размера, которое позволяет женщине в безопасной обстановке, самостоятельно и безболезненно приучить свое тело к ощущению проникновения.

Тактика лечения вторичного вагинизма начинается с обязательного поиска и устранения первопричины. Если проигнорировать этот этап, психотерапия будет неэффективна. Алгоритм действий следующий:

• Тщательная гинекологическая диагностика: необходимо исключить или вылечить все возможные физические проблемы — инфекции, воспаления, гормональные нарушения, последствия травм. Например, при атрофии слизистой в менопаузе назначается местная гормональная терапия.
• Работа с первопричиной: если причиной стала травма родов, может потребоваться работа с рубцовой тканью. Если проблема в отношениях, необходима парная терапия.
• Психотерапия и десенсибилизация: только после устранения физического фактора начинается работа с закрепившимся страхом боли и мышечным спазмом, которая схожа с терапией первичного вагинизма (КПТ, использование расширителей).

Таким образом, попытка лечить вторичный вагинизм как первичный, игнорируя, например, хроническую инфекцию, обречена на провал. И наоборот, при первичном вагинизме упорный поиск физической патологии там, где ее нет, лишь усилит тревогу и чувство безысходности.

Комплексный подход к лечению: что ожидать от визита к специалисту

Лечение вагинизма — это всегда командная работа, в которой участвует сама женщина (и часто ее партнер), а также несколько специалистов. Идеальный лечебный альянс включает гинеколога, психотерапевта или сексолога и физиотерапевта, специализирующегося на мышцах тазового дна. Гинеколог исключает или лечит сопутствующие заболевания. Психотерапевт помогает работать со страхами, тревогой и негативными установками. Физиотерапевт обучает упражнениям для контроля и расслабления мышц тазового дна.

Важно помнить, что вагинизм — это состояние с очень хорошим прогнозом при правильном подходе. Это не приговор, а решаемая проблема. Понимание типа вашего состояния — первый и самый важный шаг на пути к полноценной, здоровой и радостной интимной жизни.

Список литературы

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Publishing, 2013.
2. Berek J. S., Novak E. R. Berek & Novak's Gynecology. 16th ed. Wolters Kluwer, 2019.
3. Kaplan H. S. The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions. Brunner/Mazel, 1974.
4. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Сексопатология: Справочник / под ред. Г. С. Васильченко. — М.: Медицина, 1990.
6. Basson R. et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications // Journal of Urology. 2000. Vol. 163, № 3. P. 888–893.