Хирургическое лечение причин вторичной дисменореи: показания и методы

Вторичная дисменорея – это появление или усиление болезненных менструаций после периода нормальных, безболезненных циклов, которое часто связано с гинекологическими заболеваниями. Когда консервативные подходы, такие как медикаментозное лечение, не приносят ожидаемого облегчения, или выявлены структурные изменения, именно хирургическое лечение причин вторичной дисменореи становится ключевым решением. Оно направлено не на симптоматическое устранение боли, а на устранение её первопричины, что позволяет добиться долгосрочного улучшения качества жизни. Понимание показаний к оперативному вмешательству и доступных методов помогает женщинам и их лечащим врачам принять обоснованное решение на пути к облегчению состояния.

Что такое вторичная дисменорея и когда требуется хирургическое вмешательство

Вторичная дисменорея представляет собой состояние, при котором женщина испытывает сильную боль во время менструации, появившуюся спустя некоторое время после начала менструаций, которые ранее были безболезненными. В отличие от первичной дисменореи, которая часто является функциональным состоянием без явной патологии, вторичная дисменорея всегда обусловлена определёнными гинекологическими заболеваниями. Боль при вторичной дисменорее может быть более интенсивной, продолжительной и часто сопровождается другими симптомами, такими как боль в области таза, поясницы, дискомфорт во время полового акта или проблемы с мочеиспусканием и дефекацией.

Хирургическое вмешательство рассматривается в тех случаях, когда диагностировано конкретное органическое заболевание, являющееся причиной вторичной дисменореи, и консервативная терапия оказалась неэффективной или недостаточной для облегчения симптомов. Это происходит, когда медикаменты (обезболивающие, гормональные препараты) не справляются с болью, вызывая значительное снижение качества жизни, или когда существуют прямые показания к удалению патологического очага, например, быстрорастущая миома матки или крупные эндометриоидные кисты. Цель операции — не просто снять боль, а устранить источник проблемы, что часто ведёт к полному или значительному облегчению менструальных болей и улучшению общего состояния здоровья женщины.

Основные причины вторичной дисменореи, устраняемые оперативным путём

Многие гинекологические заболевания могут вызывать вторичную дисменорею, и их устранение является основой для облегчения состояния. Оперативное вмешательство направлено на ликвидацию или минимизацию влияния этих патологий на органы малого таза.

Среди наиболее частых причин вторичной дисменореи, требующих хирургического лечения, выделяют следующие:

• Эндометриоз. Это заболевание, при котором клетки эндометрия (внутреннего слоя матки) разрастаются за пределами матки. Эти эндометриоидные очаги, подобно нормальному эндометрию, реагируют на гормональные изменения менструального цикла, кровоточат, вызывая воспаление, образование спаек и сильную боль. Хирургическое удаление таких очагов является одним из наиболее эффективных методов лечения эндометриоза.
• Миома матки (лейомиома). Доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечной ткани матки. Крупные миомы, особенно субмукозные (растущие в полость матки) или интерстициальные (расположенные в толще стенки матки), могут вызывать обильные и болезненные менструации из-за увеличения площади поверхности эндометрия, нарушения сократительной способности матки или сдавливания нервных окончаний.
• Аденомиоз. Форма внутреннего эндометриоза, при которой клетки эндометрия проникают в мышечный слой матки (миометрий). Это приводит к утолщению стенок матки, её увеличению, а также выраженным болям и обильным кровотечениям во время менструации. При выраженном аденомиозе, не поддающемся медикаментозному лечению, могут рассматриваться различные хирургические варианты.
• Спаечный процесс в малом тазу. Образование соединительнотканных сращений между органами малого таза (маткой, яичниками, кишечником). Спайки могут возникать после воспалительных заболеваний, операций или эндометриоза. Они ограничивают подвижность органов, вызывая хроническую тазовую боль и усиливая менструальные боли.
• Полипы эндометрия. Доброкачественные образования на внутренней поверхности матки. Хотя они чаще вызывают межменструальные кровотечения, крупные полипы или их расположение могут провоцировать спазмы и боль во время менструации.
• Стеноз или атрезия цервикального канала. Сужение или полное заращение канала шейки матки. Это препятствует нормальному оттоку менструальной крови, вызывая её застой в матке и как следствие — сильные спазматические боли. Чаще развивается после операций на шейке матки, абортов или тяжёлых воспалительных процессов.

Показания к хирургическому лечению вторичной дисменореи

Решение о необходимости хирургического вмешательства при вторичной дисменорее всегда принимается индивидуально, на основе тщательной диагностики и оценки эффективности консервативной терапии. Показания к операции не ограничиваются только выраженностью болевого синдрома, но и включают характер выявленной патологии, а также планы женщины на будущую беременность.

Ключевые показания к оперативному вмешательству включают:

• Неэффективность консервативной терапии. Если длительное применение медикаментозных препаратов (анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, гормональной терапии) не приводит к значительному уменьшению боли и улучшению качества жизни.
• Выраженное нарушение качества жизни. Когда интенсивность боли настолько высока, что препятствует повседневной активности, работе, учёбе и социальному взаимодействию, даже при приёме обезболивающих.
• Прогрессирование основного заболевания. Увеличение размеров миомы матки, распространение эндометриоидных очагов, усугубление спаечного процесса, несмотря на проводимое медикаментозное лечение.
• Наличие конкретных патологий с высоким риском осложнений. Например, эндометриоидные кисты яичников большого размера, которые могут разорваться или перекрутиться, или быстрорастущие миомы с подозрением на нарушение питания узла.
• Бесплодие, ассоциированное с причиной дисменореи. В случаях, когда эндометриоз или миома матки являются вероятной причиной ненаступления беременности, хирургическое удаление этих образований может улучшить фертильность.
• Подозрение на злокачественный процесс. Если данные обследования (УЗИ, МРТ, онкомаркеры) указывают на возможную малигнизацию образования, необходимо срочное хирургическое вмешательство для диагностики и лечения.
• Стеноз или атрезия цервикального канала. Для восстановления нормального оттока менструальной крови и предотвращения развития гематометры (скопления крови в матке).

Для лучшего понимания показаний к хирургическому лечению вторичной дисменореи, обратите внимание на следующую таблицу:

Методы хирургического лечения в зависимости от причины

Выбор конкретного хирургического метода зависит от множества факторов: основной причины вторичной дисменореи, возраста пациентки, её репродуктивных планов, общего состояния здоровья и квалификации хирурга. Современная гинекология предлагает широкий спектр техник, от малоинвазивных до радикальных.

Основные хирургические подходы и их применение:

• Лапароскопия. Это минимально инвазивное вмешательство, при котором доступ к органам малого таза осуществляется через несколько небольших проколов в брюшной стенке. Хирург использует тонкие инструменты и видеокамеру для визуализации и выполнения манипуляций.
  • Применяется для: удаления эндометриоидных очагов (коагуляция или иссечение), миомэктомии (удаления миоматозных узлов), разделения спаек (адгезиолизис), удаления кист яичников.
  • Преимущества: меньшая травматичность, короткий период восстановления, минимальный болевой синдром после операции, лучший косметический эффект.
• Лапаротомия. Открытое оперативное вмешательство, при котором доступ к органам осуществляется через разрез на передней брюшной стенке. Сейчас применяется реже, обычно в случаях очень крупных образований, подозрения на злокачественность, обширного спаечного процесса или при невозможности лапароскопического доступа.
  • Применяется для: удаления очень больших миом, сложных форм эндометриоза, гистерэктомии (удаления матки) в сложных случаях.
  • Преимущества: обеспечивает широкий обзор и свободу действий для хирурга при сложных патологиях.
• Гистероскопия. Малоинвазивная процедура, при которой тонкий оптический прибор (гистероскоп) вводится через влагалище и шейку матки непосредственно в полость матки.
  • Применяется для: удаления полипов эндометрия, субмукозных миом матки (расположенных под слизистой), рассечения внутриматочных перегородок или синехий (спаек в полости матки), а также для расширения цервикального канала при его стенозе.
  • Преимущества: не требует разрезов на брюшной стенке, короткий реабилитационный период, позволяет точно удалить образования внутри матки.
• Миомэктомия. Хирургическое удаление одного или нескольких миоматозных узлов с сохранением самой матки. Может выполняться лапароскопическим, лапаротомическим или гистероскопическим доступом в зависимости от размера и расположения миом.
  • Применяется при: миомах, вызывающих боль и кровотечения, у женщин, желающих сохранить фертильность.
• Аблация эндометрия. Разрушение (удаление) внутреннего слоя матки (эндометрия). Эта процедура не является удалением причины, но может значительно уменьшить или прекратить менструальные кровотечения и, как следствие, боль.
  • Применяется при: сильных кровотечениях и боли, когда другие методы лечения неэффективны, у женщин, которые не планируют беременность в будущем, так как после аблации беременность нежелательна и сопряжена с рисками.
• Гистерэктомия. Хирургическое удаление матки. Это радикальная операция, которая рассматривается как крайняя мера, особенно у женщин, завершивших репродуктивный период или при неэффективности всех других методов лечения.
  • Применяется при: тяжёлых формах аденомиоза, множественных миомах матки, обширном эндометриозе, не поддающихся другим видам лечения, если женщина не планирует беременность.
  • Важно: удаление матки полностью устраняет менструации и, соответственно, менструальные боли.

Подготовка к операции и что ожидать в послеоперационном периоде

Перед любым хирургическим вмешательством необходима тщательная подготовка, которая включает комплексное обследование и консультирование. Этот этап важен для минимизации рисков и обеспечения максимально успешного исхода.

Подготовка к операции:

• Диагностические исследования. Включают общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, коагулограмму (исследование свёртываемости крови), определение группы крови и резус-фактора, анализы на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты). Обязательным является электрокардиограмма (ЭКГ) и консультация терапевта для оценки общего состояния здоровья.
• Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, при необходимости — магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для уточнения диагноза и оценки распространённости патологического процесса.
• Консультация анестезиолога. Врач оценит ваше состояние здоровья, подберёт оптимальный вид анестезии и ответит на вопросы о процессе обезболивания. Это важный момент для снятия тревоги перед операцией.
• Психологическая подготовка. Осознание предстоящей операции может вызывать тревогу. Обсудите все свои опасения с врачом, получите полную информацию о ходе вмешательства и ожидаемых результатах. Знание того, чего ожидать, помогает снизить стресс.
• Специальные рекомендации. Могут включать диету перед операцией, отказ от курения и алкоголя, отмену некоторых лекарственных препаратов (например, разжижающих кровь).

Что ожидать в послеоперационном периоде:

Послеоперационный период – это время восстановления, продолжительность которого зависит от типа и объёма операции, а также индивидуальных особенностей организма.

• Болевой синдром. Нормально испытывать боль или дискомфорт в области операции. Врачи назначат эффективные обезболивающие препараты, чтобы контролировать эти ощущения. Важно сообщать медицинскому персоналу о своих ощущениях, чтобы обеспечить адекватное обезболивание.
• Ограничение активности. В первые дни после операции потребуется постельный режим или ограничение физической активности. Постепенно вам будут рекомендованы короткие прогулки для профилактики осложнений (например, тромбозов). Полное возвращение к обычной активности, включая физические нагрузки и половую жизнь, обычно происходит через несколько недель или месяцев, что будет разъяснено врачом.
• Выделения. Могут наблюдаться кровянистые выделения из влагалища, особенно после гистероскопии или вмешательств на матке. Это нормальное явление, длительность которого варьируется.
• Наблюдение. В стационаре медицинский персонал будет контролировать ваше состояние, температуру, артериальное давление, функции кишечника и мочевого пузыря.
• Диета. Сначала будет назначена лёгкая диета, постепенно расширяющаяся по мере восстановления функции кишечника.
• Выписка и реабилитация. После выписки врач даст подробные рекомендации по домашнему уходу, приёму медикаментов, ограничениям и дате контрольного осмотра. Важно строго следовать всем предписаниям для полноценного восстановления.

Возможные риски и преимущества хирургического лечения

Хирургическое лечение, как и любое медицинское вмешательство, сопряжено как с потенциальными преимуществами, так и с определёнными рисками. Понимание этих аспектов помогает принять взвешенное решение.

Преимущества хирургического лечения:

• Устранение причины боли. Главное преимущество – направленность на ликвидацию основного заболевания, вызывающего вторичную дисменорею (например, удаление миомы, эндометриоидных очагов, полипов). Это приводит к долгосрочному облегчению или полному исчезновению менструальных болей.
• Значительное улучшение качества жизни. Избавление от изнуряющих болей позволяет вернуться к полноценной социальной, профессиональной и личной жизни без постоянных ограничений и дискомфорта.
• Восстановление фертильности. В ряде случаев, таких как удаление миом или эндометриоидных очагов, которые препятствовали наступлению беременности, хирургия может значительно увеличить шансы на зачатие.
• Профилактика осложнений. Удаление патологических образований (например, крупных кист яичников, быстрорастущих миом) предотвращает их возможные осложнения, такие как разрыв, перекрут или малигнизация.
• Точная диагностика. Во время операции (особенно лапароскопии) хирург может провести визуальный осмотр органов малого таза, что позволяет уточнить диагноз и выявить сопутствующие патологии.

Возможные риски и осложнения:

• Общехирургические риски. К ним относятся риски, связанные с анестезией, кровотечение во время или после операции, инфекционные осложнения в области раны или в брюшной полости, тромбоэмболические осложнения (образование тромбов).
• Повреждение соседних органов. В редких случаях во время операции возможно случайное повреждение мочевого пузыря, кишечника, мочеточников или крупных сосудов.
• Спаечный процесс. После любого оперативного вмешательства в брюшной полости существует риск образования новых спаек, которые сами по себе могут стать источником боли или проблем с кишечником в будущем.
• Рецидив заболевания. Особенно актуально для эндометриоза, который может рецидивировать даже после тщательного удаления очагов. Миомы также могут образовываться вновь, хотя и не всегда на прежнем месте.
• Влияние на репродуктивную функцию. Хотя некоторые операции направлены на сохранение или улучшение фертильности, в редких случаях, особенно при обширных вмешательствах, возможно снижение овариального резерва или осложнения, влияющие на будущие беременности. Гистерэктомия полностью исключает возможность беременности.
• Послеоперационные боли. Несмотря на устранение причины, в некоторых случаях может сохраняться хроническая тазовая боль, требующая дальнейшего лечения.

Когда консервативное лечение не даёт результата: выбор в пользу операции

При лечении вторичной дисменореи первым шагом обычно становится консервативная терапия, которая включает медикаментозное лечение и изменение образа жизни. Это могут быть нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), гормональные контрацептивы, анальгетики и другие средства, направленные на уменьшение боли и контроль основного заболевания.

Однако существуют ситуации, когда, несмотря на адекватное и продолжительное консервативное лечение, симптомы вторичной дисменореи остаются выраженными и значительно снижают качество жизни женщины. Именно в таких случаях встаёт вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Выбор в пользу операции — это не проявление слабости консервативной терапии, а скорее признание того, что существуют органические причины боли, которые невозможно эффективно устранить без механического воздействия.

Ключевые моменты, указывающие на необходимость перехода к хирургическим методам, включают:

• Постоянный или рецидивирующий болевой синдром, который не купируется даже максимальными дозами рекомендованных медикаментов.
• Быстрое прогрессирование основного заболевания, например, значительный рост миомы матки, увеличение размеров эндометриоидных кист, развитие гидросальпинкса (скопления жидкости в маточной трубе) или выраженного спаечного процесса.
• Развитие осложнений, таких как анемия из-за обильных менструальных кровотечений, угроза перекрута кисты яичника или некроза миоматозного узла.
• Желание женщины сохранить или восстановить фертильность при наличии патологий, препятствующих зачатию (например, некоторые виды миом, эндометриоз, спайки).
• Диагностированные структурные аномалии (стеноз цервикального канала, внутриматочные синехии), которые невозможно устранить медикаментозно.

Важно помнить, что решение о хирургическом лечении всегда принимается совместно пациенткой и врачом после всестороннего обсуждения всех доступных вариантов, их преимуществ, рисков и ожидаемых результатов. Это сложный процесс, требующий индивидуального подхода и учёта всех факторов, влияющих на здоровье и благополучие женщины.

Список литературы

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1008 с.
2. Клинические рекомендации «Дисменорея». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. — Доступно на сайте: minzdrav.gov.ru
3. Клинические рекомендации «Эндометриоз». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. — Доступно на сайте: minzdrav.gov.ru
4. Клинические рекомендации «Миома матки». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. — Доступно на сайте: minzdrav.gov.ru
5. Williams Gynecology, Third Edition / Дж. Халворсон, Карен Д., Хоффманн, Карен М., ред. — Издательство МакГроу-Хилл, 2016. — 1504 с.