Менопаузальная гормональная терапия (МГТ): современный взгляд на лечение

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) – это один из наиболее эффективных методов облегчения симптомов менопаузы и профилактики некоторых ассоциированных с ней заболеваний. Когда организм женщины постепенно прекращает выработку половых гормонов, таких как эстроген и прогестерон, возникают различные изменения, влияющие на самочувствие и качество жизни. Современная менопаузальная гормональная терапия направлена на восполнение дефицита этих гормонов, что помогает уменьшить или устранить дискомфорт, вызванный климактерическими проявлениями, и снизить риски для здоровья в долгосрочной перспективе. Важно понимать, что подход к назначению МГТ значительно изменился за последние десятилетия, и сегодня это безопасный и обоснованный метод лечения при условии правильного подбора и регулярного медицинского наблюдения.

Что такое менопаузальная гормональная терапия

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) представляет собой метод лечения, основанный на замещении гормонов, уровень которых снижается в женском организме во время менопаузы. Основными компонентами этой терапии являются эстрогены, которые могут применяться как самостоятельно (при отсутствии матки), так и в комбинации с прогестагенами (для женщин с сохраненной маткой). Прогестагены добавляются для защиты эндометрия (внутренней оболочки матки) от гиперплазии, вызванной действием эстрогенов.

Цель МГТ – не просто отсрочить старение, а целенаправленно воздействовать на механизмы развития климактерических симптомов и профилактировать отдаленные последствия дефицита половых гормонов. Терапия может быть системной, влияющей на весь организм, или локальной, действующей непосредственно в области применения. Выбор типа менопаузальной гормональной терапии и конкретных препаратов осуществляется строго индивидуально после тщательного обследования.

Кому показана менопаузальная гормональная терапия

Показания к назначению менопаузальной гормональной терапии определяются выраженностью симптомов климактерического периода и индивидуальными особенностями здоровья женщины. Главная цель МГТ — улучшение качества жизни и профилактика заболеваний, связанных с дефицитом эстрогенов.

Основными показаниями к началу МГТ являются:

• Выраженные вазомоторные симптомы: Приливы жара, повышенная потливость, особенно в ночное время, которые значительно нарушают повседневную активность и сон.
• Урогенитальные расстройства: Сухость, зуд, жжение во влагалище, диспареуния (болезненность полового акта), учащенное мочеиспускание, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, связанные с атрофией слизистой оболочки.
• Психоэмоциональные нарушения: Перепады настроения, раздражительность, тревожность, депрессивные состояния, ухудшение памяти и концентрации внимания, если они напрямую связаны с менопаузой.
• Профилактика и лечение остеопороза: МГТ эффективна в профилактике снижения минеральной плотности костной ткани и предотвращении переломов у женщин с повышенным риском остеопороза, особенно если другие методы лечения противопоказаны или неэффективны.
• Ранняя или преждевременная менопауза: Назначение менопаузальной гормональной терапии является обязательным до достижения возраста естественной менопаузы (обычно до 50-52 лет) для защиты здоровья и профилактики долгосрочных осложнений.

Важным аспектом является так называемое "окно терапевтических возможностей", которое считается наиболее благоприятным для начала МГТ — первые 10 лет после наступления менопаузы или до возраста 60 лет. Начало терапии в этот период ассоциировано с максимальной пользой и минимальными рисками.

Противопоказания к применению менопаузальной гормональной терапии

Несмотря на эффективность, менопаузальная гормональная терапия имеет ряд противопоказаний, которые необходимо учитывать при назначении. Тщательное обследование перед началом лечения помогает выявить потенциальные риски и определить, подходит ли МГТ конкретной женщине.

Абсолютные противопоказания, при которых МГТ категорически запрещена:

• Диагностированный или подозреваемый рак молочной железы: Гормонозависимые опухоли могут стимулироваться эстрогенами.
• Рак эндометрия: Гормональная терапия может усугубить заболевание.
• Необъяснимые вагинальные кровотечения: Требуют исключения серьезных патологий до начала МГТ.
• Активное тромбоэмболическое заболевание: Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии в настоящее время.
• Перенесенные сердечно-сосудистые события: Инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе.
• Острые заболевания печени или тяжелая хроническая печеночная недостаточность: Гормоны метаболизируются в печени, и нарушение ее функции может быть опасным.
• Порфирия: Редкое наследственное заболевание.
• Повышенная чувствительность к компонентам препаратов: Аллергические реакции.

Относительные противопоказания, при которых МГТ может быть назначена с осторожностью и под строгим контролем врача:

• Высокий риск развития рака молочной железы или эндометрия (например, отягощенный семейный анамнез).
• Доброкачественные опухоли матки (миома), эндометриоз, гиперплазия эндометрия в анамнезе.
• Заболевания желчевыводящих путей.
• Мигрень.
• Высокий риск тромбоэмболических осложнений.
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет.

Всегда необходимо индивидуально оценивать соотношение потенциальной пользы и рисков применения менопаузальной гормональной терапии.

Какие виды и формы МГТ существуют

Современная менопаузальная гормональная терапия представлена различными видами и формами, что позволяет подобрать наиболее подходящий вариант для каждой женщины, учитывая ее симптомы, состояние здоровья и предпочтения.

МГТ делится на системную и локальную:

• Системная менопаузальная гормональная терапия: Направлена на облегчение общих симптомов менопаузы (приливы, потливость, перепады настроения, профилактика остеопороза) и восполнение гормонального дефицита во всем организме. Она может быть:
  • Монотерапия эстрогенами: Назначается женщинам, у которых удалена матка.
  • Комбинированная терапия: Включает эстрогены и прогестагены. Прогестагены необходимы для защиты эндометрия от гиперплазии у женщин с сохраненной маткой. Комбинированная терапия может быть циклической (гормоны принимаются по определенной схеме, вызывая менструальноподобные кровотечения) или непрерывной (без кровотечений).
• Локальная менопаузальная гормональная терапия: Используется для устранения урогенитальных симптомов (сухость, зуд, дискомфорт во влагалище, учащенное мочеиспускание) и действует преимущественно на слизистую оболочку влагалища и уретры, не оказывая значительного системного воздействия.

Разнообразие форм выпуска препаратов для МГТ позволяет выбрать оптимальный путь введения гормонов:

Выбор формы менопаузальной гормональной терапии зависит от конкретной клинической ситуации, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных предпочтений пациентки.

Как подбирают менопаузальную гормональную терапию

Подбор менопаузальной гормональной терапии — это сложный и ответственный процесс, который всегда должен осуществляться врачом-гинекологом. Индивидуальный подход — ключевой принцип, поскольку не существует универсального решения, подходящего всем женщинам.

Процесс подбора МГТ включает несколько важных этапов:

• Сбор анамнеза и оценка симптомов: Врач подробно расспрашивает о беспокоящих симптомах, их интенсивности, длительности, а также о наличии хронических заболеваний, семейном анамнезе (особенно в отношении онкологических и сердечно-сосудистых патологий). Оценивается возраст начала менопаузы и сопутствующие факторы риска.
• Объективное обследование: Включает общий осмотр, измерение артериального давления, индекса массы тела. Проводится гинекологический осмотр, включая осмотр молочных желез и взятие мазка на онкоцитологию (ПАП-тест).
• Лабораторные и инструментальные исследования: Для оценки общего состояния здоровья и исключения противопоказаний к МГТ назначаются следующие обследования:
  • Общий и биохимический анализ крови: Для оценки функции печени, почек, липидного спектра.
  • Коагулограмма: Для оценки свертывающей системы крови.
  • Гормональные исследования: Определение уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) для подтверждения менопаузы. Иногда могут быть назначены другие гормоны.
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза: Для оценки состояния эндометрия и яичников.
  • Маммография: Обязательное исследование молочных желез для исключения патологий. При необходимости может быть дополнена УЗИ молочных желез.
  • Денситометрия: Измерение минеральной плотности костной ткани, особенно если есть риск остеопороза.
  • Консультации смежных специалистов: При наличии сопутствующих заболеваний может потребоваться заключение терапевта, кардиолога, маммолога или других врачей.
• Определение "окна терапевтических возможностей": Важно начать МГТ в первые 10 лет после наступления менопаузы или до 60 лет, если симптомы выражены, поскольку именно в этот период польза от терапии максимальна, а риски минимальны.
• Выбор типа и формы МГТ: На основе всей полученной информации врач принимает решение о назначении системной или локальной терапии, выборе эстрогенов и прогестагенов, их дозировке и форме выпуска (таблетки, пластыри, гели, вагинальные средства). Учитываются такие факторы, как наличие матки, выраженность симптомов, наличие риска тромбозов, индивидуальные предпочтения.
• Начало терапии и мониторинг: После назначения менопаузальной гормональной терапии пациентка должна регулярно посещать врача для контроля эффективности и безопасности лечения. Обычно это происходит через 3 месяца после начала, затем раз в 6-12 месяцев.

Безопасность и возможные риски менопаузальной гормональной терапии

Вопрос безопасности менопаузальной гормональной терапии часто вызывает беспокойство у женщин, и это связано с устаревшими представлениями и данными исследований, проведенных несколько десятилетий назад. Современный взгляд на МГТ основан на тщательном анализе рисков и пользы, которые значительно зависят от возраста начала терапии, ее продолжительности и индивидуальных особенностей женщины.

Важно понимать, что для большинства женщин, которые начинают МГТ в "окне терапевтических возможностей" (до 60 лет или в течение 10 лет после менопаузы) и не имеют противопоказаний, польза значительно перевешивает потенциальные риски.

Основные вопросы о безопасности и рисках МГТ:

• Риск рака молочной железы: Современные данные показывают, что системная комбинированная менопаузальная гормональная терапия (эстрогены + прогестагены) может незначительно увеличивать риск рака молочной железы при длительном применении (более 5 лет). Однако этот риск сопоставим с другими факторами образа жизни (например, употребление алкоголя) и возвращается к исходному уровню через несколько лет после отмены МГТ. Монотерапия эстрогенами (для женщин без матки) не показала увеличения риска рака молочной железы. Локальная МГТ не увеличивает этот риск. Регулярная маммография и самообследование молочных желез остаются ключевыми для ранней диагностики.
• Риск сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт): При начале менопаузальной гормональной терапии в "окне терапевтических возможностей" и отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний, МГТ не увеличивает риск инфаркта миокарда или инсульта, а в некоторых случаях даже может иметь кардиопротективный эффект. Однако начало МГТ у женщин старше 60 лет или через 10 лет после менопаузы, особенно при наличии факторов риска, может быть ассоциировано с повышенным риском. Трансдермальные формы МГТ (пластыри, гели) считаются более безопасными в отношении сердечно-сосудистых рисков по сравнению с пероральными.
• Риск тромбоэмболических осложнений: Пероральная менопаузальная гормональная терапия может незначительно повышать риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Трансдермальные формы МГТ не влияют на систему свертывания крови и считаются более безопасными в этом отношении.
• Рак эндометрия: Применение только эстрогенов у женщин с сохраненной маткой значительно увеличивает риск рака эндометрия. Именно поэтому в такой ситуации всегда добавляется прогестаген, который эффективно защищает слизистую матки.
• Другие риски: МГТ не влияет на риск колоректального рака. В некоторых исследованиях отмечалось небольшое увеличение риска рака яичников при очень длительном применении МГТ, но эти данные не являются однозначными.

Важнейший аспект безопасности — это индивидуальный подбор терапии и регулярное медицинское наблюдение. Врач будет контролировать состояние вашего здоровья, при необходимости корректировать дозу и форму препарата, а также проводить регулярные обследования для своевременного выявления возможных нежелательных эффектов.

Длительность применения и отмена МГТ

Продолжительность применения менопаузальной гормональной терапии – это один из наиболее частых вопросов, волнующих женщин. Единого универсального ответа не существует, так как длительность МГТ определяется индивидуально для каждой пациентки и зависит от множества факторов.

Основные принципы, касающиеся длительности МГТ:

• Индивидуальный подход: Решение о продолжительности приема гормонов всегда принимается совместно с лечащим врачом-гинекологом. Учитываются выраженность симптомов, ответ на терапию, наличие сопутствующих заболеваний, факторы риска и предпочтения женщины.
• Продолжительность для облегчения симптомов: Для большинства женщин, страдающих от вазомоторных и психоэмоциональных симптомов менопаузы, МГТ может быть назначена на срок от 2 до 5 лет. За это время организм адаптируется к новому гормональному фону, и симптомы могут значительно ослабнуть или исчезнуть.
• Длительность для профилактики остеопороза: Если менопаузальная гормональная терапия используется для профилактики или лечения остеопороза у женщин с высоким риском переломов, она может быть продлена на более длительный срок, вплоть до 10 лет и более, при условии постоянной оценки пользы и рисков.
• Локальная МГТ: Вагинальные формы эстрогенов для лечения урогенитальной атрофии могут применяться без ограничений по длительности, поскольку их системное всасывание минимально, и они не ассоциированы с системными рисками.
• Пересмотр решения: Рекомендуется ежегодно оценивать необходимость продолжения менопаузальной гормональной терапии. Если симптомы вновь появляются после попытки отмены, МГТ может быть возобновлена.
• Отмена МГТ: Отмена гормональной терапии должна быть постепенной. Резкое прекращение приема может привести к возобновлению или усилению симптомов. Врач обычно предлагает схему постепенного снижения дозы или перехода на более низкодозированные препараты, что помогает организму плавно адаптироваться.
• Возраст: Общепринятые рекомендации указывают на то, что после 60 лет или спустя 10 лет после начала менопаузы следует пересмотреть необходимость продолжения системной менопаузальной гормональной терапии из-за потенциального увеличения рисков, хотя при наличии выраженных симптомов и отсутствии противопоказаний терапия может быть продолжена под тщательным контролем.

Менопаузальная гормональная терапия: современные мифы и реальность

Вокруг менопаузальной гормональной терапии (МГТ) существует множество мифов, которые сформировались под влиянием устаревших данных и неправильного толкования информации. Современная медицина внесла ясность во многие аспекты, и важно отделять факты от заблуждений.

Рассмотрим наиболее распространенные мифы и их опровержения:

• Миф 1: МГТ вызывает рак.
  • Реальность: Исследования последних лет показали, что риски рака при правильном назначении и соблюдении рекомендаций минимальны. Комбинированная менопаузальная гормональная терапия может незначительно увеличить риск рака молочной железы при длительном применении (более 5 лет), но этот риск возвращается к исходному уровню после отмены. Монотерапия эстрогенами не увеличивает риск рака молочной железы. Локальная МГТ не связана с риском рака. Риск рака эндометрия устраняется добавлением прогестагенов. Регулярные обследования (маммография, УЗИ) позволяют выявить изменения на ранних стадиях.
• Миф 2: От МГТ сильно набирают вес.
  • Реальность: В большинстве исследований не выявлено значимого увеличения массы тела, напрямую связанного с приемом менопаузальной гормональной терапии. Напротив, недостаток эстрогенов сам по себе может способствовать перераспределению жира по абдоминальному типу и увеличению веса. Изменения метаболизма и образа жизни в менопаузе играют гораздо большую роль в наборе веса.
• Миф 3: МГТ продлевает молодость.
  • Реальность: Менопаузальная гормональная терапия не является эликсиром молодости и не останавливает процесс старения. Однако она эффективно борется с неприятными симптомами менопаузы, такими как приливы, нарушения сна, сухость кожи и слизистых, а также предотвращает развитие остеопороза. Это значительно улучшает качество жизни и позволяет женщинам чувствовать себя лучше и активнее в зрелом возрасте.
• Миф 4: МГТ опасна для сердца и сосудов.
  • Реальность: При назначении менопаузальной гормональной терапии женщинам до 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы, МГТ не увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта, инсульта) и может даже оказывать кардиопротективный эффект. Однако у женщин, начинающих МГТ в более позднем возрасте или при наличии серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, риски могут быть повышены. Трансдермальные формы (пластыри, гели) считаются более безопасными в отношении тромбоэмболических осложнений.
• Миф 5: МГТ – это неестественно, лучше использовать растительные препараты.
  • Реальность: Растительные препараты (фитоэстрогены) могут быть эффективны при легких симптомах менопаузы. Однако при выраженных симптомах и для профилактики серьезных последствий дефицита эстрогенов, таких как остеопороз, фитоэстрогены значительно уступают МГТ в эффективности. Менопаузальная гормональная терапия использует биоидентичные гормоны, которые по своей структуре идентичны естественным гормонам женского организма.

Важно получать информацию из достоверных источников и консультироваться с квалифицированным специалистом, чтобы развеять сомнения и принять обоснованное решение относительно своего здоровья.

Как начать терапию: пошаговый план действий

Если вы столкнулись с выраженными симптомами менопаузы и задумываетесь о менопаузальной гормональной терапии, важно действовать последовательно и под руководством специалиста. Предлагаем пошаговый план, который поможет вам начать этот путь.

• Запишитесь на прием к врачу-гинекологу: Это самый первый и главный шаг. Только врач может оценить ваше состояние, определить показания и исключить противопоказания к менопаузальной гормональной терапии. Не пытайтесь подобрать лечение самостоятельно или по рекомендациям знакомых.
• Подробно расскажите о своих симптомах и истории болезни: Будьте готовы рассказать врачу о всех беспокоящих вас симптомах (приливы, потливость, нарушения сна, перепады настроения, сухость во влагалище), их интенсивности и влиянии на вашу жизнь. Сообщите о перенесенных заболеваниях, операциях, принимаемых лекарствах, аллергиях и наследственных заболеваниях (особенно рак, тромбозы).
• Пройдите необходимое обследование: Врач назначит ряд анализов и исследований, которые могут включать:
  • Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
  • Уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона).
  • УЗИ органов малого таза.
  • Маммографию (и/или УЗИ молочных желез).
  • Мазок на онкоцитологию (ПАП-тест).
  • При необходимости – денситометрию и консультации других специалистов (кардиолога, маммолога).
• Обсудите все риски и преимущества МГТ: Врач подробно объяснит, какой тип и форма менопаузальной гормональной терапии вам подходит, почему именно этот вариант, какие существуют потенциальные риски и ожидаемые преимущества. Не стесняйтесь задавать любые вопросы, которые вас волнуют.
• Совместно примите решение о начале терапии: После всесторонней оценки ситуации врач предоставит вам полную информацию, а окончательное решение о начале МГТ вы примете вместе.
• Начните прием препаратов строго по назначенной схеме: Соблюдайте дозировку, время приема и способ применения, рекомендованные врачом. Не изменяйте схему самостоятельно.
• Регулярно посещайте врача для контроля: После начала менопаузальной гормональной терапии необходимы регулярные визиты к гинекологу (обычно через 3 месяца, затем раз в 6-12 месяцев) для оценки эффективности, мониторинга состояния здоровья, выявления возможных побочных эффектов и корректировки лечения при необходимости. Это поможет обеспечить безопасность и максимальную пользу от терапии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Менопауза и перименопауза". Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российское общество акушеров-гинекологов. 2021.
2. Балан В.Е., Баранова О.Е., Довженко И.В. и др. Менопаузальная гормональная терапия: Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. — М., 2016.
3. Лечение менопаузальных симптомов: Практический бюллетень ACOG, номер 141. Американская коллегия акушеров и гинекологов. Акушерство и гинекология. 2014;123(1):202-216.
4. Позиционное заявление Североамериканского общества по менопаузе о постменопаузе 2022 года. Менопауза. 2022;29(7):767-791.
5. Babic A., Pradhan M. Менопаузальная гормональная терапия и исходы для здоровья. Лучшая практика и исследования в клинической эндокринологии и метаболизме. 2020;34(5):101469.
6. Рекомендации Европейского общества по менопаузе и андропаузе: Гормональное ведение менопаузального перехода и последующих периодов. Климактерий. 2017;20(2):106-128.