Как хронический эндометрит мешает забеременеть: механизм бесплодия

Хронический эндометрит представляет собой состояние, когда внутренняя оболочка матки, или эндометрий, подвергается длительному воспалению. Это одна из ключевых, но часто недооцениваемых причин женского бесплодия и привычного невынашивания беременности. Понимание механизмов, посредством которых хронический эндометрит мешает забеременеть, помогает врачам разработать эффективные стратегии лечения и дает женщинам надежду на осуществление мечты о материнстве. Нарушая тончайшие процессы, необходимые для успешной имплантации эмбриона и его дальнейшего развития, хронический эндометрит создает значительные препятствия на пути к зачатию.

Как хронический эндометрит влияет на способность забеременеть

Хронический эндометрит, или ХЭ, — это неспецифический воспалительный процесс в эндометрии, который может быть вызван бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией. В отличие от острого эндометрита, хронический эндометрит часто протекает со стертой или бессимптомной клинической картиной, что затрудняет его своевременную диагностику. Несмотря на отсутствие ярких симптомов, патологические изменения в матке при ХЭ значительно влияют на ее способность принять эмбрион и обеспечить его дальнейшее развитие. Эти изменения затрагивают клеточный состав, иммунный статус и функциональную активность эндометрия, делая его непригодным для имплантации.

• Нарушение рецептивности эндометрия: Способность эндометрия воспринимать эмбрион инициирует процесс имплантации. При хроническом эндометрите эта способность значительно снижается.
• Иммунные изменения: Воспаление изменяет иммунную среду матки, которая становится агрессивной по отношению к эмбриону.
• Структурные и функциональные нарушения: Хронический эндометрит приводит к морфологическим изменениям эндометрия, ухудшая его подготовку к беременности.
• Изменение микробиома: Нарушение баланса микроорганизмов в матке может негативно влиять на фертильность.

Почему эндометрий не готов к имплантации: снижение рецептивности

Одним из главных механизмов, объясняющих, как хронический эндометрит мешает забеременеть, является снижение рецептивности эндометрия. Рецептивность — это особое состояние эндометрия, когда он готов принять эмбрион для имплантации. Этот период, называемый "окном имплантации", длится всего несколько дней в середине менструального цикла. При хроническом эндометрите нарушается сложный каскад молекулярных и клеточных процессов, которые обеспечивают эту готовность.

Снижение рецептивности обусловлено следующими факторами:

• Изменение экспрессии молекул адгезии: Эмбрион "прикрепляется" к эндометрию благодаря специфическим молекулам на поверхности клеток. При хроническом эндометрите количество и функция этих молекул (например, интегринов, селектинов, кадгеринов) изменяются, что препятствует адгезии эмбриона.
• Нарушение выработки цитокинов и факторов роста: Эндометрий в норме продуцирует вещества, которые создают благоприятную микросреду для эмбриона и способствуют имплантации. Воспаление при ХЭ нарушает этот баланс, приводя к избытку провоспалительных цитокинов и дефициту факторов, необходимых для прикрепления и развития эмбриона.
• Изменение гормонального ответа: Несмотря на нормальный уровень половых гормонов в крови, клетки эндометрия при хроническом эндометрите могут по-другому реагировать на эстрогены и прогестерон. Нарушается чувствительность рецепторов, что приводит к неполноценной пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, делая его нефункциональным для имплантации.
• Патологические изменения в пиноподиях: Пиноподии – это временные выпячивания на поверхности эпителиальных клеток эндометрия, которые появляются только в "окне имплантации" и играют важную роль в захвате эмбриона. При хроническом эндометрите их формирование может быть нарушено или полностью отсутствовать, что делает поверхность эндометрия непригодной для имплантации.

Роль иммунных нарушений в развитии бесплодия при хроническом эндометрите

Эндометрий является иммунологически активным органом, и его иммунная система играет решающую роль в обеспечении успешной имплантации и вынашивания беременности. При хроническом эндометрите происходит глубокое нарушение этого тонкого иммунного баланса, что создает агрессивную среду для развивающегося эмбриона. Воспалительный процесс приводит к изменению количества и функций различных иммунных клеток в полости матки.

Основные иммунные нарушения, влияющие на фертильность, включают:

• Активация натуральных киллеров (NK-клеток): В норме в эндометрии присутствуют специфические маточные NK-клетки, которые способствуют ремоделированию сосудов и формированию плаценты. Однако при хроническом эндометрите наблюдается увеличение количества и/или патологическая активация NK-клеток, которые могут воспринимать эмбрион как чужеродный объект и атаковать его, приводя к отторжению.
• Изменение баланса Th1/Th2 цитокинов: Для успешной имплантации и развития беременности необходим сдвиг иммунного ответа в сторону Th2-типа, который обеспечивает иммунную толерантность к эмбриону. При хроническом эндометрите, как правило, доминирует Th1-ответ, характеризующийся высоким уровнем провоспалительных цитокинов (например, интерлейкина-1, фактора некроза опухоли-альфа), которые токсичны для эмбриона и препятствуют имплантации.
• Появление плазматических клеток: Наличие плазматических клеток в строме эндометрия является гистологическим маркером хронического эндометрита. Эти клетки, продуцирующие антитела, указывают на хроническую инфекцию и могут способствовать постоянному воспалению, создавая неблагоприятные условия для эмбриона.
• Нарушение апоптоза: Процессы запрограммированной клеточной гибели (апоптоза) важны для своевременного обновления клеток эндометрия. Хроническое воспаление может нарушать этот процесс, приводя к задержке отмирания старых клеток и ухудшению подготовки эндометрия к новой фазе цикла.

Структурные и функциональные изменения эндометрия: как они мешают зачатию

Помимо иммунных и молекулярных сдвигов, хронический эндометрит вызывает значительные структурные и функциональные изменения в эндометрии, которые прямо препятствуют успешной имплантации и вынашиванию беременности. Эти изменения затрагивают как сосудистую сеть, так и железистый аппарат, а также соединительную ткань матки.

Ниже представлены основные структурные и функциональные нарушения:

Эти морфологические изменения приводят к тому, что эндометрий не может адекватно реагировать на гормональные стимулы, становится тонким, плохо перфузируемым и неспособным обеспечить необходимую поддержку для имплантации и роста эмбриона.

Влияние измененного микробиома матки на возможность беременности

В последние годы все больше внимания уделяется роли микробиома в здоровье репродуктивной системы. Полость матки, ранее считавшаяся стерильной, теперь признана средой обитания для собственной микрофлоры, которая играет важную роль в поддержании здоровья эндометрия и успешной беременности. При хроническом эндометрите этот микробиом претерпевает значительные изменения, что может негативно сказаться на возможности забеременеть.

Измененный микробиом матки влияет на репродуктивную функцию следующим образом:

• Дисбаланс микробного состава: В здоровом эндометрии доминируют лактобактерии, которые создают кислую среду и защищают от патогенных микроорганизмов. При хроническом эндометрите часто наблюдается снижение доли лактобактерий и увеличение числа условно-патогенных или патогенных бактерий.
• Повышение воспалительного ответа: Присутствие патогенных микроорганизмов или их метаболитов постоянно стимулирует местный иммунный ответ, поддерживая хроническое воспаление и усугубляя изменения, описанные выше.
• Образование биопленок: Некоторые бактерии могут образовывать биопленки на поверхности эндометрия. Эти биопленки защищают бактерии от иммунной системы организма и антибиотиков, поддерживая хронический воспалительный процесс и создавая физический барьер для имплантации эмбриона.
• Влияние на рецептивность и иммунитет: Продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов могут напрямую влиять на экспрессию генов, связанных с рецептивностью эндометрия, и модулировать местный иммунный ответ, делая его еще более агрессивным по отношению к эмбриону.

Хронический эндометрит и привычное невынашивание беременности

Помимо трудностей с зачатием, хронический эндометрит является значимым фактором в развитии привычного невынашивания беременности. Это состояние, характеризующееся двумя и более последовательными самопроизвольными прерываниями беременности до 22 недель, часто напрямую связано с патологическими изменениями в эндометрии, вызванными ХЭ. Даже если оплодотворение и имплантация произошли, измененный эндометрий не способен обеспечить адекватную поддержку для развития эмбриона и плода.

Механизмы, по которым хронический эндометрит приводит к привычному невынашиванию:

1. Неполноценное формирование плаценты: Изменения в сосудистой сети эндометрия и нарушение иммунного баланса препятствуют нормальному формированию плаценты. Недостаточное кровоснабжение и неправильное внедрение трофобласта (клеток будущего плодного яйца) в стенку матки приводят к плацентарной недостаточности и гибели эмбриона или плода.
2. Хроническое воспаление: Постоянный воспалительный процесс в эндометрии продуцирует провоспалительные цитокины и простагландины, которые могут вызывать сокращения матки, приводя к отслойке плодного яйца и выкидышу.
3. Иммунная реакция отторжения: Активированные NK-клетки и другие компоненты измененного местного иммунитета могут атаковать эмбрион как чужеродный объект, особенно на ранних сроках беременности, когда формируется система толерантности.
4. Нарушение децидуализации: Процесс децидуализации — это трансформация клеток стромы эндометрия в децидуальные клетки, которые необходимы для поддержания беременности. При хроническом эндометрите этот процесс может быть неполноценным или аномальным, что снижает способность эндометрия поддерживать плодное яйцо.

Таким образом, хронический эндометрит не только создает барьеры для зачатия, но и значительно увеличивает риск потери уже наступившей беременности, требуя тщательного подхода к диагностике и лечению.

Перспективы восстановления репродуктивной функции при хроническом эндометрите

Диагноз "хронический эндометрит" может вызвать тревогу и страх за будущее, но важно понимать, что это состояние поддается коррекции. Современные медицинские подходы позволяют эффективно бороться с хроническим эндометритом, что значительно увеличивает шансы на успешное зачатие и вынашивание здоровой беременности. Ключ к успеху лежит в своевременной и точной диагностике, а также в комплексном подходе к терапии, направленной на устранение воспаления, восстановление нормальной структуры и функции эндометрия, а также коррекцию иммунных нарушений.

Ваше понимание механизмов действия хронического эндометрита – это первый шаг к активному участию в процессе восстановления репродуктивного здоровья. Не отчаивайтесь: правильный подход и доверие к специалистам помогут вам преодолеть эти трудности.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Женское бесплодие". Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва; 2021.
2. Федеральные клинические рекомендации "Привычное невынашивание беременности". Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва; 2021.
3. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Федорова Р.И. Гинекология. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Айламазян Э.К. Акушерство и гинекология. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
5. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline: Recurrent pregnancy loss. Human Reproduction Open, Volume 2023, Issue 2, 2023, hoac060.