Бесплодие после острого эндометрита: оценка рисков и пути решения

Столкнуться с трудностями при планировании беременности после перенесенного воспаления — серьезное испытание. Бесплодие после острого эндометрита действительно является одним из его грозных осложнений, но важно понимать, что это не окончательный приговор. Причиной трудностей с зачатием становится повреждение внутреннего слоя матки (эндометрия), который необходим для прикрепления и развития эмбриона. Современная медицина предлагает эффективные методы диагностики и лечения, позволяющие оценить степень повреждения, восстановить репродуктивную функцию и достичь долгожданной беременности.

Как острый эндометрит приводит к бесплодию: механизм повреждения

Чтобы понять, почему возникает бесплодие, необходимо разобраться в строении и функции эндометрия. Эндометрий — это не просто слизистая оболочка, а сложная, циклически меняющаяся ткань, состоящая из двух слоев: функционального, который отторгается во время менструации, и базального (росткового), из которого каждый месяц нарастает новый функциональный слой. Именно базальный слой является залогом репродуктивного здоровья.

Острый эндометрит — это агрессивное воспаление, вызванное инфекцией. Во время этого процесса происходит не просто поверхностное воспаление, а глубокое повреждение структур матки. Микроорганизмы и иммунные клетки атакуют эндометрий, что приводит к следующим последствиям:

• Повреждение базального слоя. Это самое опасное последствие. Если ростковый слой поврежден, эндометрий теряет способность к полноценному восстановлению. Он может стать слишком тонким, неспособным «принять» эмбрион.
• Формирование внутриматочных синехий (сращений). В ответ на глубокое повреждение в полости матки могут образовываться спайки — тяжи из соединительной (рубцовой) ткани. Они могут частично или полностью «склеивать» стенки матки, деформировать ее полость и мешать имплантации. Это состояние известно как синдром Ашермана.
• Нарушение рецептивности. Даже если эндометрий нарастает до достаточной толщины, воспалительный процесс может нарушить его рецептивность — способность взаимодействовать с эмбрионом. На поверхности клеток отсутствуют или неправильно работают специальные молекулы-рецепторы, необходимые для успешной имплантации.
• Распространение инфекции. Если острый эндометрит не был вылечен своевременно и в полном объеме, инфекция может распространиться на маточные трубы, вызывая их воспаление (сальпингит) и, как следствие, их непроходимость. Это приводит к развитию трубно-перитонеального фактора бесплодия.

Таким образом, основной механизм развития бесплодия после воспаления эндометрия — это структурное и функциональное повреждение ткани, которая является «колыбелью» для будущего ребенка.

Факторы риска: от чего зависит вероятность бесплодия

Вероятность развития бесплодия после перенесенного острого эндометрита не одинакова для всех. Она зависит от совокупности нескольких факторов, которые определяют степень повреждения матки. Понимание этих факторов помогает оценить индивидуальные риски и сформировать правильную тактику дальнейших действий.

Для наглядности основные факторы, влияющие на репродуктивный прогноз, представлены в таблице.

Диагностика состояния эндометрия и маточных труб после воспаления

Прежде чем говорить о лечении, необходимо провести тщательную диагностику и объективно оценить состояние репродуктивной системы. Цель обследования — выяснить, насколько сильно пострадал эндометрий и не затронуты ли воспалением маточные трубы. Это позволяет выбрать наиболее эффективную тактику для восстановления фертильности.

Стандартный план диагностики включает следующие методы:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Это первый и базовый метод. Врач оценивает толщину и структуру эндометрия в разные фазы менструального цикла. Признаками проблем могут быть тонкий эндометрий (менее 7–8 мм во второй фазе цикла), его неоднородная структура, подозрение на наличие синехий.
• Гистероскопия. Считается «золотым стандартом» в диагностике внутриматочной патологии. В полость матки через шейку матки вводится тонкий оптический прибор (гистероскоп), который позволяет врачу в реальном времени осмотреть стенки матки изнутри, оценить состояние эндометрия, выявить и определить степень выраженности синехий. Процедура проводится под анестезией, что исключает болевые ощущения.
• Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием. Во время гистероскопии или отдельно врач может взять небольшой кусочек ткани эндометрия для анализа под микроскопом. Это позволяет выявить признаки хронического воспаления, оценить клеточный состав и рецептивность ткани.
• Оценка проходимости маточных труб. Поскольку инфекция могла распространиться, важно убедиться, что трубы проходимы. Для этого используются такие методы, как гистеросальпингография (ГСГ) — рентгеновский снимок с контрастным веществом, или эхогистеросальпингоскопия — УЗИ с введением специального раствора.

Современные подходы к лечению маточного бесплодия после острого эндометрита

План лечения строится на основе данных, полученных в ходе диагностики. Главная цель — устранить последствия воспаления и создать в матке условия, благоприятные для наступления и вынашивания беременности.

Основными направлениями терапии являются:

1. Хирургическое лечение (гистерорезектоскопия). Если по результатам гистероскопии были обнаружены внутриматочные синехии (синдром Ашермана), их необходимо рассечь. Это выполняется с помощью специальных микрохирургических инструментов во время лечебной гистероскопии. Цель операции — восстановить нормальную форму и объем полости матки.
2. Гормональная терапия. После хирургического удаления спаек назначается курс гормональных препаратов (эстрогенов и гестагенов). Цель этой терапии — стимулировать рост нового, здорового функционального слоя эндометрия на «освобожденных» от рубцов участках и предотвратить повторное образование синехий.
3. Противовоспалительная и антибактериальная терапия. Если по результатам биопсии выявляются признаки хронического эндометрита, назначается курс антибиотиков и противовоспалительных препаратов для полной ликвидации инфекционного агента.
4. Вспомогательная терапия. Для улучшения кровоснабжения в матке, стимуляции регенерации и повышения рецептивности эндометрия могут применяться физиотерапевтические методы (магнитотерапия, лазеротерапия), а также современные методики, например, плазмотерапия (введение в полость матки обогащенной тромбоцитами плазмы).

Важно понимать, что восстановление эндометрия — это процесс, который может занять несколько месяцев. Лечение требует терпения и строгого соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) как выход

В некоторых ситуациях, даже после успешного лечения, естественное зачатие может быть затруднено, или же повреждения эндометрия и маточных труб слишком выражены. В таких случаях на помощь приходят вспомогательные репродуктивные технологии, в первую очередь — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Программа ЭКО может быть рекомендована в следующих случаях:

• При непроходимости маточных труб. Если воспаление привело к полной непроходимости труб, ЭКО является единственным способом достижения беременности, так как оплодотворение происходит «в пробирке», минуя трубы.
• При тяжелом маточном факторе. Если эндометрий остается тонким, но удалось добиться его минимальной готовности, программа экстракорпорального оплодотворения позволяет перенести в полость матки уже готовый эмбрион, повышая шансы на имплантацию.
• При сочетанном бесплодии. Когда, помимо маточного фактора, присутствуют и другие причины (например, мужской фактор).

Ключевым моментом является то, что даже для успешного проведения программы ЭКО необходим подготовленный, рецептивный эндометрий. Поэтому лечению маточного фактора бесплодия, описанному выше, уделяется огромное внимание и на этапе подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям. В самых крайних случаях, при полном отсутствии полости матки (тотальный синдром Ашермана), которое не поддается хирургической коррекции, может быть рассмотрена программа суррогатного материнства.

Список литературы

1. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1008 с.
2. Клинические рекомендации «Женское бесплодие». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Клинические рекомендации «Воспалительные болезни органов малого таза». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
4. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1056 с.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Intrauterine adhesions. Fertility and Sterility. 2017;107(1):41-47.