Обзор хирургических методов лечения опущения влагалища и их эффективность

Опущение влагалища, или генитальный пролапс, — это распространённое состояние, при котором органы малого таза смещаются со своих анатомических позиций из-за ослабления связок, мышц и фасций тазового дна. Когда консервативные методы лечения, такие как лечебная физкультура и использование пессариев, перестают быть эффективными, или пролапс значительно выражен, на первый план выходят хирургические методы лечения. Выбор подходящего хирургического вмешательства имеет решающее значение для восстановления нормальной анатомии и улучшения качества жизни. Современная гинекология предлагает разнообразные оперативные подходы, каждый из которых обладает своими особенностями, показаниями и степенью эффективности.

Что такое опущение влагалища и почему нужна операция

Опущение влагалища, также известное как пролапс тазовых органов, представляет собой состояние, при котором матка, мочевой пузырь, прямая кишка или само влагалище опускаются и выпячиваются из естественного положения. Это происходит из-за ослабления или повреждения поддерживающих структур тазового дна, таких как мышцы, связки и фасции. Среди основных причин развития пролапса выделяют роды (особенно травматичные), хронические запоры, подъём тяжестей, хронический кашель, ожирение, а также возрастные изменения, связанные со снижением уровня эстрогенов.

Если пролапс значительно выражен или консервативные методы не приносят облегчения, хирургическое лечение опущения влагалища становится единственным эффективным способом восстановления анатомической целостности тазового дна. Без адекватного лечения симптомы, такие как ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт при ходьбе, нарушения мочеиспускания (частое, затруднённое, недержание мочи) и дефекации, а также дискомфорт или боль во время полового акта, могут прогрессировать. Операция призвана не только устранить эти симптомы, но и предотвратить дальнейшее опущение, улучшить качество жизни и восстановить нормальную функцию тазовых органов. Многие пациенты задаются вопросом, можно ли избежать операции при выраженном пролапсе. На поздних стадиях заболевания, когда консервативные подходы исчерпали себя, хирургия становится необходимой мерой.

Традиционные методы хирургического лечения опущения влагалища

Традиционные методы хирургического лечения пролапса гениталий основаны на использовании собственных тканей пациентки для восстановления анатомической поддержки. Эти операции считаются "золотым стандартом" в определённых клинических ситуациях и имеют длительную историю применения, подтвердившую их эффективность.

Передняя и задняя кольпорафия

Кольпорафия — это хирургическая процедура, направленная на укрепление стенок влагалища. Различают переднюю и заднюю кольпорафию, которые могут выполняться как по отдельности, так и в комбинации.

• Передняя кольпорафия: Эта операция применяется для коррекции цистоцеле, или опущения мочевого пузыря. Во время процедуры хирург делает разрез по передней стенке влагалища, мобилизует (отделяет) мочевой пузырь от влагалищной стенки, иссекает избыточные ткани влагалища и укрепляет поддерживающие структуры (фасции), стягивая их специальными швами. Цель — вернуть мочевой пузырь в его нормальное положение и устранить выпячивание.
• Задняя кольпорафия: Данный метод используется для лечения ректоцеле, или опущения прямой кишки, а также энтероцеле (опущения тонкой кишки). При выполнении задней кольпорафии хирург работает с задней стенкой влагалища, отделяя прямую кишку (или тонкую кишку) и укрепляя фасциальные структуры между прямой кишкой и влагалищем. Избыточная ткань влагалища также иссекается, а затем стенка ушивается.

Эффективность кольпорафии достаточно высока при коррекции пролапса первой и второй степеней, а также у пациенток с относительно крепкими собственными тканями. Основное преимущество этих методов заключается в отсутствии необходимости использования синтетических материалов, что снижает риски связанных с ними осложнений. Однако при значительном ослаблении собственных тканей или при пролапсе высокой степени вероятность рецидива (повторного опущения) может быть выше, чем при использовании протезирующих операций.

Перинеопластика

Перинеопластика — это операция, направленная на восстановление анатомии и функции промежности, часто сочетающаяся с задней кольпорафией. Промежность играет ключевую роль в поддержании тазовых органов и замыкательной функции прямой кишки.

В ходе перинеопластики хирург восстанавливает целостность мышц промежности, которые могли быть повреждены во время родов или из-за возрастных изменений. Это включает ушивание мышц-леваторов (мышц, поднимающих задний проход) и коррекцию входа во влагалище.

Перинеопластика важна не только для эстетического улучшения, но и для функционального восстановления. Она помогает укрепить тазовое дно, предотвратить дальнейшее опущение и улучшить сексуальную функцию. Эффективность перинеопластики в комбинации с кольпорафией повышает общую успешность лечения пролапса, особенно при наличии сопутствующего расширения входа во влагалище и слабости мышц промежности.

Протезирующие операции с использованием сетчатых имплантов

Протезирующие операции с использованием сетчатых имплантов представляют собой современный подход к лечению пролапса тазовых органов, особенно при рецидивирующих формах или значительном ослаблении собственных тканей пациентки. Синтетические сетки создают дополнительную прочную поддержку, имитируя функцию повреждённых связок и фасций.

Трансвагинальная установка сетчатых протезов

Трансвагинальная установка сетчатых протезов, или трансвагинальная сетчатая пластика, подразумевает имплантацию синтетического сетчатого материала через влагалищный доступ. Сетка устанавливается под стенки влагалища для поддержки опустившихся органов (мочевого пузыря, прямой кишки, матки). Этот метод часто применяется для коррекции цистоцеле и ректоцеле.

• Преимущества: По сравнению с традиционными методами, использование сетчатых имплантов значительно снижает частоту рецидивов пролапса, особенно при выраженных степенях опущения. Операция обычно менее инвазивна, чем абдоминальные подходы, и требует более короткого восстановительного периода.
• Недостатки и риски: Несмотря на высокую анатомическую эффективность, трансвагинальная сетчатая пластика сопряжена с определёнными рисками. К ним относятся эрозия или экспозиция сетки во влагалище, боли в тазовом дне, диспареуния (болезненный половой акт), а также редко — инфекции или сокращение сетки. Эти осложнения, хотя и нечастые, могут потребовать удаления сетчатого имплантата. В связи с этими рисками, показания к трансвагинальной установке сетчатых протезов в некоторых странах были пересмотрены, и метод чаще применяется преимущественно для рецидивирующего пролапса или при наличии факторов риска его рецидива.

Лапароскопическая и роботизированная сакровагинопексия

Сакровагинопексия — это хирургическая операция, направленная на фиксацию верхушки влагалища (или шейки матки/матки, если она сохранена) к крестцовому мысу с использованием синтетического сетчатого импланта. Она является одним из наиболее эффективных методов лечения апикального пролапса (опущения свода влагалища или матки).

• Лапароскопическая сакровагинопексия: Выполняется через несколько небольших проколов в брюшной стенке с использованием специального эндоскопического оборудования. Хирург прикрепляет один конец сетчатого импланта к передней и задней стенкам влагалища, а другой конец — к крестцовому мысу, поднимая влагалище в анатомически правильное положение. Этот подход позволяет обеспечить надёжную фиксацию и высокую долгосрочную эффективность.
• Роботизированная сакровагинопексия: Это вариант лапароскопической операции, выполняемый с использованием роботизированной хирургической системы (например, Da Vinci). Роботизированная система предоставляет хирургу улучшенную трёхмерную визуализацию, более точное управление инструментами и большую ловкость, что может быть особенно полезно при сложных диссекциях и наложении швов. Это часто способствует снижению кровопотери, уменьшению боли после операции и сокращению сроков госпитализации.

• Преимущества лапароскопической и роботизированной сакровагинопексии: Оба метода демонстрируют высокую анатомическую успешность (до 90-95%) и долгосрочную эффективность в коррекции пролапса тазовых органов, значительно улучшая качество жизни и сексуальную функцию. Малоинвазивность обусловливает меньшую травматичность, сокращение болевого синдрома и более быстрое восстановление по сравнению с открытой абдоминальной операцией. Риск эрозии сетки при абдоминальном доступе (лапароскопическом или роботизированном) значительно ниже, чем при трансвагинальной установке.
• Недостатки: Сложность выполнения, требующая высокой квалификации хирурга и специализированного оборудования. Стоимость роботизированных операций может быть выше.

Выбор между традиционными и протезирующими операциями, а также конкретного метода протезирования, зависит от индивидуальных особенностей пациентки, степени пролапса, её возраста, сексуальной активности и сопутствующих заболеваний.

Закрывающие операции при опущении влагалища

Закрывающие операции, или облитерирующие методики, применяются в случаях, когда анатомическое восстановление влагалища не является приоритетом, как правило, из-за отсутствия сексуальной активности у пациентки или наличия серьёзных сопутствующих заболеваний, которые увеличивают риски более обширных реконструктивных вмешательств.

Кольпоклейзис

Кольпоклейзис — это хирургическая процедура, при которой стенки влагалища частично или полностью сшиваются, тем самым закрывая влагалищный просвет. Эта операция, по сути, "выключает" влагалище из использования.

• Механизм: В ходе кольпоклейзиса хирург удаляет участки слизистой оболочки передней и задней стенок влагалища, а затем сшивает оставшиеся края. В результате формируется надёжная преграда, предотвращающая дальнейшее выпячивание органов малого таза. Часто создаётся один или несколько каналов для оттока жидкости из матки, если она сохранена.
• Показания: Кольпоклейзис является идеальным решением для пожилых пациенток с выраженным пролапсом, которые не планируют вести половую жизнь и имеют повышенные анестезиологические риски для длительных и сложных реконструктивных операций.
• Преимущества: Операция является относительно простой, быстрой, с минимальной кровопотерей и коротким восстановительным периодом. Она обеспечивает очень высокую анатомическую эффективность и низкий риск рецидива пролапса. Зачастую она может быть выполнена под местной или регионарной анестезией.
• Недостатки: Основной и необратимый недостаток — невозможность ведения вагинального полового акта после операции, так как влагалище закрыто. Перед принятием решения об этом методе критически важно обсудить с пациенткой её сексуальную активность и планы.

Кольпоклейзис — это радикальное, но очень эффективное решение для определённой категории пациенток, позволяющее быстро и надёжно избавиться от мучительных симптомов пролапса при минимальных операционных рисках.

Как выбирается метод хирургического вмешательства

Выбор оптимального метода хирургического вмешательства при опущении влагалища — это комплексное решение, которое принимает врач вместе с пациенткой. Этот процесс требует тщательного анализа многих факторов, чтобы обеспечить не только анатомическую коррекцию, но и максимально возможное улучшение качества жизни. Нет универсального "лучшего" метода; подход всегда индивидуален.

Врач оценивает степень пролапса, его тип (цистоцеле, ректоцеле, апикальный пролапс), а также общее состояние здоровья пациентки. Очень важно понимать, что идеальный метод должен решать не только текущую проблему, но и учитывать потенциальные риски и долгосрочные перспективы. Многие пациенты беспокоятся о возможных осложнениях или неэффективности операции. Поэтому важно всесторонне обсудить все плюсы и минусы каждого подхода, чтобы сделать информированный выбор.

Ниже приведена таблица, демонстрирующая ключевые факторы, влияющие на выбор хирургической тактики при генитальном пролапсе:

После всестороннего обсуждения всех этих аспектов врач и пациентка совместно принимают решение о наиболее подходящем и безопасном методе лечения.

Эффективность и возможные риски хирургии опущения влагалища

Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов оценивается по нескольким критериям, включая анатомическую коррекцию (возвращение органов в нормальное положение), устранение симптомов и улучшение качества жизни. В целом, хирургические методы показывают высокую эффективность, но, как и любое вмешательство, они сопряжены с определёнными рисками.

Общая эффективность различных методов

• Традиционные операции (кольпорафия): Обладают хорошей эффективностью при пролапсе начальных и умеренных степеней, особенно если собственные ткани пациентки достаточно крепкие. Частота анатомического успеха достигает 60-80% в зависимости от степени пролапса. Однако риск рецидива может составлять до 30-40% в течение 5 лет, особенно при выраженном пролапсе.
• Протезирующие операции с использованием сетчатых имплантов (сакровагинопексия): Считаются одними из наиболее эффективных методов для коррекции апикального пролапса и рецидивирующих форм. Анатомическая успешность достигает 90-95% в долгосрочной перспективе. Сетки обеспечивают более надёжную и прочную поддержку, значительно снижая риск повторного опущения. Трансвагинальные сетки также эффективны, но их применение ограничено из-за более высокого риска осложнений, связанных с эрозией сетки.
• Закрывающие операции (кольпоклейзис): Демонстрируют почти 100% анатомическую эффективность в устранении пролапса, поскольку полностью исключают дальнейшее выпячивание. Риск рецидива после такой операции минимален.

Возможные осложнения и риски

Любая хирургическая операция несёт определённые риски, и вмешательства по поводу опущения влагалища не исключение. Важно понимать эти риски, чтобы быть готовым к возможному развитию осложнений.

1. Инфекции: Риск инфекции в области оперативного вмешательства или мочевыводящих путей. Для профилактики обычно назначаются антибиотики.
2. Кровотечение: Может возникнуть во время или после операции. В редких случаях может потребоваться переливание крови.
3. Повреждение соседних органов: Очень редко могут быть повреждены мочевой пузырь, уретра, прямая кишка или нервы, особенно при сложных случаях или повторных операциях.
4. Диспареуния (болезненный половой акт): Может развиться после операции, особенно после операций с сужением влагалища или при использовании сетчатых имплантов.
5. Задержка мочеиспускания или затруднённое мочеиспускание: Временное нарушение функции мочевого пузыря часто встречается после операции, но обычно проходит в течение нескольких недель. В некоторых случаях может потребоваться длительное использование катетера.
6. Эрозия или экспозиция сетчатого импланта: Специфическое осложнение протезирующих операций. Сетка может просвечивать или выходить через стенку влагалища, что может вызывать дискомфорт, кровотечения и потребовать дополнительного хирургического вмешательства для частичного удаления сетки. Риск этого осложнения ниже при абдоминальном доступе (сакровагинопексия).
7. Хроническая боль: В редких случаях пациентки могут испытывать хроническую боль в тазовом дне, связанную с рубцовыми изменениями или реакцией на имплант.
8. Рецидив пролапса: Несмотря на высокую эффективность, ни один метод не гарантирует 100% защиты от повторного опущения. Вероятность рецидива зависит от множества факторов, включая выбранный метод, степень пролапса, качество собственных тканей пациентки и соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде.

Многие пациенты беспокоятся о том, насколько серьёзны эти операции. Важно отметить, что современные хирургические методики и анестезия значительно снижают риски, а тщательная предоперационная подготовка и опытный хирург минимизируют вероятность осложнений.

Что ожидать в послеоперационном периоде и во время реабилитации

Послеоперационный период и реабилитация играют ключевую роль в успешности хирургического лечения опущения влагалища. Правильное выполнение всех рекомендаций способствует быстрому восстановлению, снижению риска осложнений и долгосрочному сохранению достигнутого результата. Многие пациенты задаются вопросом о том, как долго длится восстановление и какие ограничения будут после операции.

Непосредственный послеоперационный период (первые дни)

Сразу после операции вы можете ощущать умеренную боль или дискомфорт в области таза и промежности. Для облегчения боли будут назначены обезболивающие препараты. В первые сутки после операции часто устанавливается мочевой катетер, чтобы облегчить отток мочи и дать покой мочевому пузырю. Вставать с кровати и начинать двигаться обычно разрешается уже через несколько часов после операции или на следующий день. Ранняя активизация важна для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Выписка из стационара обычно происходит через несколько дней после операции, как только ваше состояние стабилизируется, болевой синдром купируется, и вы сможете самостоятельно мочиться.

Основные рекомендации в период реабилитации (первые 6-8 недель)

Реабилитация после операции по поводу опущения влагалища требует терпения и строгого соблюдения рекомендаций.

1. Ограничение физической активности: В течение 6-8 недель необходимо избегать поднятия тяжестей (более 3-5 кг), интенсивных физических упражнений, длительного стояния и сидения. Цель — предотвратить повышение внутрибрюшного давления, которое может негативно сказаться на заживлении и привести к рецидиву.
2. Половое воздержание: Возобновление половой жизни обычно разрешается через 6-8 недель после операции, когда ткани полностью заживут.
3. Профилактика запоров: Очень важно следить за регулярным стулом. Напряжение при дефекации оказывает значительное давление на область тазового дна. Рекомендуется диета, богатая клетчаткой, и адекватный питьевой режим. При необходимости могут быть назначены слабительные средства.
4. Гигиена: Тщательное соблюдение интимной гигиены поможет предотвратить инфекции. Используйте рекомендованные врачом антисептические растворы для обработки области швов.
5. Воздержание от купания в ваннах, бассейнах, саунах: В течение всего периода заживления (обычно 6-8 недель) рекомендуется принимать душ вместо ванны и избегать посещения общественных водоёмов.
6. Избегание курения: Курение ухудшает кровообращение и замедляет заживление тканей, а также может вызывать хронический кашель, что повышает внутрибрюшное давление.
7. Ношение поддерживающего белья: В некоторых случаях может быть рекомендовано ношение бандажа или компрессионного белья для дополнительной поддержки.

Дальнейшее восстановление и профилактика рецидива

Через 6-8 недель после операции вы сможете постепенно возвращаться к привычному образу жизни. Однако некоторые ограничения, особенно касающиеся поднятия тяжестей, могут сохраняться и в дальнейшем. Важно продолжать заниматься лечебной физкультурой для укрепления мышц тазового дна (по согласованию с врачом и под руководством специалиста). Поддержание нормального веса, контроль хронических заболеваний, вызывающих кашель, и профилактика запоров остаются ключевыми элементами долгосрочной профилактики рецидива опущения влагалища.

Регулярные визиты к гинекологу для контроля состояния тазового дна после операции помогут своевременно выявить любые изменения и принять меры.

Долгосрочные перспективы и качество жизни после операции

Целью хирургического лечения опущения влагалища является не только анатомическая коррекция, но и значительное улучшение качества жизни пациентки в долгосрочной перспективе. Многие женщины испытывают страх, что операция может негативно сказаться на их повседневной жизни или сексуальной функции. Однако в большинстве случаев результаты операции положительные, и большинство опасений не подтверждаются.

Восстановление функциональности и устранение симптомов

После успешной операции большинство пациенток отмечают исчезновение ощущения инородного тела во влагалище, дискомфорта и болезненности. Улучшается функция мочеиспускания и дефекации, что значительно повышает комфорт в повседневной жизни. Устранение пролапса позволяет свободно двигаться, заниматься лёгкой физической активностью и вернуться к полноценной социальной жизни. Долгосрочные исследования показывают, что анатомическая коррекция пролапса сохраняется у большинства пациенток в течение многих лет.

Влияние на сексуальную функцию

Вопрос о влиянии операции на сексуальную функцию является одним из наиболее важных для многих женщин. В большинстве случаев хирургическое вмешательство не только не ухудшает, но и значительно улучшает сексуальную жизнь. Устранение выпячивания влагалища, дискомфорта и боли при половом акте, а также возможное сужение влагалища после кольпорафии, могут повысить удовлетворение от интимной близости.

Однако у небольшого процента пациенток могут возникнуть новые ощущения или дискомфорт, такие как диспареуния (болезненный половой акт), особенно после операций с использованием сетчатых имплантов или при избыточном сужении влагалища. Очень важно открыто обсуждать эти вопросы с вашим врачом как до, так и после операции. При необходимости существуют методы коррекции, направленные на улучшение сексуальной функции.

Профилактика рецидивов в долгосрочной перспективе

Несмотря на высокую эффективность операций, риск рецидива опущения влагалища существует. Он варьируется в зависимости от выбранного метода, степени пролапса до операции и индивидуальных факторов. Для минимизации этого риска в долгосрочной перспективе критически важны следующие аспекты:

• Пожизненное соблюдение рекомендаций: Избегание поднятия чрезмерных тяжестей, контроль хронического кашля, борьба с запорами и поддержание нормального веса.
• Укрепление мышц тазового дна: Регулярные упражнения Кегеля могут помочь поддерживать тонус мышц тазового дна и предотвращать дальнейшее ослабление.
• Регулярные осмотры у гинеколога: Позволяют своевременно выявить любые начальные признаки рецидива и принять профилактические меры.
• Коррекция гормонального фона: У женщин в постменопаузе местное применение эстрогенов может улучшить состояние тканей влагалища и тазового дна.

Хирургическое лечение опущения влагалища позволяет значительно улучшить качество жизни, вернуть уверенность и комфорт. С правильным подходом, соблюдением рекомендаций и регулярным медицинским наблюдением большинство пациенток успешно проходят этот путь и наслаждаются долгосрочными положительными результатами.

Список литературы

1. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Гинекология. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — С. 838-854.
2. Адамян Л.В., Аполихина И.А., Балушкина А.А. и др. Пролапс тазовых органов у женщин: клинические рекомендации. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021. — 95 с.
3. Пролапс тазовых органов: Практический бюллетень ACOG, номер 243. Акушерство и гинекология. 2022;139(5):e128-e144.
4. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K., и др. Стандартизация терминологии пролапса тазовых органов у женщин и дисфункции тазового дна. Американский журнал акушерства и гинекологии. 1996;175(1):10-17.
5. Клименко А.Л., Сидоренко Л.Н., Носова О.И. Опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. — С. 132-156.