Контрацепция при миоме и эндометриозе: какие методы разрешены

При наличии таких гинекологических заболеваний, как миома матки и эндометриоз, выбор средств контрацепции требует особого внимания и глубокого понимания их влияния на течение этих состояний. Контрацепция при миоме и эндометриозе – это не только способ предотвращения нежелательной беременности, но и часто важный компонент комплексной терапии, способствующий улучшению качества жизни и замедляющий прогрессирование заболевания. Отсутствие правильного подхода к планированию семьи может усугубить симптомы и привести к нежелательным осложнениям, поэтому крайне важно знать, какие методы разрешены и безопасны, а каких следует избегать.

Почему необходим особый подход к контрацепции при миоме матки и эндометриозе

Выбор контрацептивного метода для женщин с миомой матки или эндометриозом отличается от такового для женщин без этих диагнозов из-за специфического воздействия заболеваний на организм и возможных реакций на различные препараты. Эти заболевания характеризуются гормональной зависимостью, что обусловливает необходимость тщательного подбора гормональных средств. Перечислим ключевые факторы, которые требуют особого подхода к контрацепции в этих случаях:

• Гормональная чувствительность: Как миома, так и эндометриоз являются гормонозависимыми заболеваниями. Рост миомы матки часто стимулируется эстрогенами, а очаги эндометриоза, подобно эндометрию, реагируют на циклические изменения гормонов, что приводит к боли и кровотечениям. Некоторые виды контрацепции могут влиять на гормональный фон, что потенциально как улучшить, так и ухудшить течение болезни.
• Риск усиления симптомов: Неправильно подобранные контрацептивы могут спровоцировать усиление боли, более обильные или продолжительные менструации, рост миоматозных узлов или прогрессирование эндометриоидных очагов.
• Потенциальное терапевтическое действие: Некоторые методы контрацепции, особенно гормональные, обладают доказанным лечебным эффектом при эндометриозе, а также могут способствовать стабилизации размеров миомы матки или уменьшению ее симптомов, таких как обильные менструальные кровотечения.
• Сопутствующие состояния: Женщины с миомой и эндометриозом могут иметь другие гинекологические или экстрагенитальные заболевания, которые также необходимо учитывать при выборе контрацептивного метода.
• Репродуктивные планы: Влияние некоторых методов контрацепции на фертильность после их отмены также играет роль, особенно для женщин, планирующих беременность в будущем.

Разрешенные гормональные методы контрацепции

Гормональная контрацепция часто является предпочтительным выбором для женщин с миомой матки или эндометриозом, поскольку многие из этих методов способны не только предотвращать беременность, но и оказывать терапевтическое воздействие на сами заболевания. Выбор конкретного препарата всегда должен осуществляться врачом.

Внутриматочные системы с левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ)

Внутриматочные системы, выделяющие левоноргестрел, являются одним из наиболее эффективных и часто рекомендуемых методов контрацепции при миоме матки и эндометриозе. Их действие основано на локальном выделении гормона прогестинового ряда. Особенности применения ВМС-ЛНГ:

• Механизм действия: Левоноргестрел, выделяясь непосредственно в полость матки, вызывает атрофию эндометрия (внутренней оболочки матки), что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки и снижает объем менструальных кровотечений. Местный эффект минимизирует системное воздействие гормона.
• Применение при эндометриозе: ВМС-ЛНГ является одним из методов выбора для лечения тазовой боли и диспареунии (болезненного полового акта) при эндометриозе, а также для профилактики рецидивов после хирургического лечения. ВМС-ЛНГ значительно уменьшает пролиферацию эндометриоидных очагов.
• Применение при миоме матки: При миоме матки, особенно сопровождающейся обильными менструальными кровотечениями (меноррагией), ВМС-ЛНГ позволяет существенно снизить объем кровопотери, тем самым улучшая состояние женщины и предотвращая развитие анемии. Однако важно помнить, что крупные, деформирующие полость матки субмукозные миоматозные узлы могут быть противопоказанием к установке.
• Преимущества: Длительный срок действия (до 5–8 лет), высокая контрацептивная эффективность, терапевтический эффект в отношении эндометриоза и меноррагии.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Комбинированные оральные контрацептивы содержат два типа гормонов: эстрогены и прогестины. Эти препараты подавляют овуляцию, изменяют свойства цервикальной слизи и эндометрия, предотвращая беременность. При миоме и эндометриозе их выбор требует индивидуального подхода. Рекомендации по применению КОК:

• При эндометриозе: Комбинированные оральные контрацептивы широко используются для лечения симптомов эндометриоза, таких как тазовая боль и дисменорея (болезненные менструации). Они создают гипоэстрогенное состояние, подавляя рост эндометриоидных очагов и уменьшая их активность. Рекомендуются КОК с низкими дозами эстрогенов или пролонгированными режимами приема, когда отсутствует менструация.
• При миоме матки: При миоме матки КОК назначаются с осторожностью. Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, как правило, не оказывают существенного влияния на рост существующих миоматозных узлов, если их размер не превышает 2–3 см и они не деформируют полость матки. Их основная цель — контрацепция и регуляция менструального цикла, уменьшение обильности кровотечений. Высокодозированные КОК или препараты с большим содержанием эстрогена могут быть нежелательны, так как эстрогены стимулируют рост миомы.
• Важность индивидуального подбора: Выбор конкретного комбинированного орального контрацептива, его дозировки и режима приема должен осуществляться гинекологом с учетом размера и локализации миомы, распространенности эндометриоза, возраста женщины, сопутствующих заболеваний и факторов риска тромбоэмболии.

Чисто прогестиновые препараты (ЧПК)

Чисто прогестиновые препараты содержат только прогестин и не включают эстрогены. К ним относятся таблетки ("мини-пили"), инъекции (депо-провера) и подкожные имплантаты. Специфика применения ЧПК:

• Механизм действия: Прогестины подавляют овуляцию, делают цервикальную слизь густой и непроницаемой для сперматозоидов, а также вызывают истончение эндометрия.
• При эндометриозе: Чисто прогестиновые препараты являются эффективным средством для контроля боли и предотвращения прогрессирования эндометриоза. Они создают состояние, сходное с беременностью, что приводит к регрессии эндометриоидных очагов.
• При миоме матки: ЧПК считаются безопасными для женщин с миомой матки, поскольку отсутствие эстрогенов снижает риск стимуляции роста миоматозных узлов. Они могут помочь уменьшить обильность менструаций.
• Формы выпуска:
  • Мини-пили: Ежедневный прием таблеток, подходят для женщин, которым противопоказаны эстрогены.
  • Прогестиновые инъекции: Вводятся каждые три месяца, обеспечивая длительную контрацепцию.
  • Подкожные имплантаты: Обеспечивают контрацепцию на срок до трёх лет.

Негормональные методы контрацепции при миоме и эндометриозе

Негормональные методы контрацепции могут быть рассмотрены, если гормональные препараты противопоказаны или нежелательны для женщины. Однако их терапевтическая эффективность в отношении миомы матки и эндометриоза отсутствует.

Барьерные методы

К барьерным методам относятся презервативы (мужские и женские) и диафрагмы. Особенности барьерных методов:

• Механизм действия: Создают физический барьер, предотвращающий попадание сперматозоидов в матку.
• Применение при миоме и эндометриозе: Эти методы безопасны при обоих заболеваниях, так как не влияют на гормональный фон и не имеют системного действия. Они не усугубляют течение миомы или эндометриоза.
• Преимущества: Отсутствие побочных эффектов, связанных с гормонами; защита от инфекций, передающихся половым путем (для презервативов).
• Недостатки: Требуют строгого и правильного использования при каждом половом акте, эффективность ниже, чем у гормональных методов.

Спермициды

Спермициды — это химические вещества, которые разрушают сперматозоиды, делая их неспособными к оплодотворению. Они выпускаются в форме кремов, гелей, свечей, пенок и вводятся во влагалище перед половым актом. Особенности применения спермицидов:

• Механизм действия: Химическое уничтожение сперматозоидов.
• Применение при миоме и эндометриозе: Безопасны, так как действуют местно и не влияют на гормональный статус.
• Недостатки: Относительно низкая эффективность при самостоятельном использовании, часто применяются в комбинации с барьерными методами. Могут вызывать раздражение слизистой у некоторых женщин.

Хирургическая стерилизация

Хирургическая стерилизация является необратимым методом контрацепции, который подходит для женщин, не планирующих иметь детей в будущем. Показания к хирургической стерилизации:

• Механизм действия: Хирургическое перекрытие или удаление фаллопиевых труб у женщин, что предотвращает встречу сперматозоидов и яйцеклетки.
• Применение при миоме и эндометриозе: Этот метод полностью безопасен при обоих заболеваниях, поскольку не оказывает гормонального или любого другого влияния на их течение.
• Важность решения: Решение о хирургической стерилизации должно быть взвешенным и окончательным, так как процедура является необратимой.

Методы контрацепции, требующие осторожности или запрещенные

Некоторые методы контрацепции могут быть нежелательны или даже противопоказаны при наличии миомы матки и эндометриоза из-за их потенциального влияния на течение заболеваний или риск осложнений. Рассмотрим их подробнее:

• Медные внутриматочные спирали (ВМС без гормонов): Традиционные медные внутриматочные спирали, которые не содержат гормонов, не рекомендуются для женщин с обильными менструальными кровотечениями, что часто встречается при миоме матки и аденомиозе (особой форме эндометриоза). Механизм действия медных ВМС может усиливать кровотечения и дисменорею, а также увеличивать риск развития анемии. При наличии крупной миомы, деформирующей полость матки, установка такой спирали также противопоказана из-за риска экспульсии (выпадения) или неэффективности.
• Прерывание полового акта и календарный метод: Эти естественные методы контрацепции имеют крайне низкую эффективность и не обеспечивают надежной защиты от нежелательной беременности. При заболеваниях, таких как миома и эндометриоз, где планирование беременности может быть чрезвычайно важным и даже требовать специфического лечения перед зачатием, их использование крайне нежелательно. Риск незапланированной беременности слишком высок.
• Методы, стимулирующие эстрогены (некоторые высокодозированные КОК): Хотя большинство современных комбинированных оральных контрацептивов являются низкодозированными и могут быть использованы под строгим контролем, высокодозированные КОК с большим содержанием эстрогенов могут потенциально стимулировать рост миоматозных узлов и пролиферацию эндометриоидных очагов, что ухудшает течение заболевания. Поэтому такие препараты, как правило, исключаются из списка рекомендованных.

Индивидуальный выбор: основа безопасной и эффективной контрацепции

Выбор метода контрацепции при миоме матки и эндометриозе – это всегда индивидуальное решение, которое должно быть принято только после тщательного обследования и консультации с гинекологом. Не существует универсального решения, подходящего абсолютно всем. Процесс выбора оптимального метода включает в себя следующие шаги:

• Полное медицинское обследование: Врач должен оценить размер и локализацию миоматозных узлов, степень распространения эндометриоза, наличие сопутствующих заболеваний (например, нарушения свертываемости крови, заболевания печени, сердечно-сосудистые патологии). Проводится УЗИ органов малого таза, при необходимости – МРТ.
• Сбор анамнеза: Важно сообщить врачу о всех перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях, принимаемых препаратах, а также о репродуктивных планах (планируется ли беременность в будущем).
• Обсуждение рисков и преимуществ: Гинеколог подробно расскажет о каждом разрешенном методе, его механизме действия, потенциальных побочных эффектах, влиянии на миому и эндометриоз, а также о контрацептивной эффективности. Вы сможете задать все интересующие вас вопросы.
• Учет личных предпочтений и образа жизни: Важно, чтобы выбранный метод был удобен в использовании и соответствовал вашему образу жизни. Удобство и приемлемость повышают приверженность к методу и его эффективность.
• Регулярное наблюдение: После начала использования выбранного метода контрацепции необходимо проходить регулярные осмотры у гинеколога для контроля состояния миомы или эндометриоза, оценки эффективности контрацепции и своевременного выявления возможных побочных эффектов.
• Изменение метода: Если выбранный метод вызывает дискомфорт, неэффективен или приводит к ухудшению состояния, его всегда можно изменить после консультации с врачом.

Список разрешенных методов контрацепции при миоме и эндометриозе

Представленная таблица содержит общие рекомендации по применимости различных методов контрацепции при миоме матки и эндометриозе. Помните, что окончательное решение о выборе метода должен принимать ваш лечащий врач.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Миома матки". Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. 2020.
2. Клинические рекомендации "Эндометриоз". Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. 2020.
3. Клинические рекомендации "Контрацепция в особых клинических ситуациях". Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество акушеров-гинекологов. 2020.
4. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. Пятое издание. Всемирная организация здравоохранения. 2015.
5. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
6. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Л.В. Адамян. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.