Когда назначают кольпоскопию: основные причины и показания для обследования

Когда врач-гинеколог назначает кольпоскопию, это часто вызывает беспокойство и множество вопросов. Важно понимать, что кольпоскопия — это не приговор, а высокоинформативный метод диагностики, который позволяет детально рассмотреть состояние шейки матки, влагалища и наружных половых органов. Эта процедура помогает своевременно выявить даже минимальные изменения, которые могут быть не видны при обычном гинекологическом осмотре, и является ключевым этапом в профилактике и ранней диагностике серьезных заболеваний.

Что такое кольпоскопия и для чего она нужна

Кольпоскопия — это диагностическая процедура, при которой шейка матки и влагалище осматриваются с помощью специального оптического прибора, называемого кольпоскопом. Этот прибор оснащен увеличительной оптикой и источником света, что позволяет врачу получить увеличенное изображение тканей, иногда в 10–40 раз. Благодаря такому детальному обзору специалист может обнаружить даже незначительные изменения в структуре эпителия, сосудов и железистой ткани, которые невозможно увидеть невооруженным глазом. Основная цель кольпоскопии, или КП, заключается в раннем выявлении предраковых состояний (дисплазии) и начальных форм рака шейки матки, а также других патологических процессов, таких как воспаления, полипы или кондиломы. Во время исследования врач может проводить специальные пробы с использованием растворов уксусной кислоты и йода (проба Шиллера), что позволяет более четко определить здоровые и измененные участки тканей. При обнаружении подозрительных областей может быть выполнена биопсия — забор небольшого кусочка ткани для гистологического исследования, которое окончательно подтверждает или опровергает диагноз.

Когда назначают кольпоскопию: ключевые показания

Назначение кольпоскопии всегда имеет под собой веские причины, связанные с необходимостью более детального изучения состояния женских половых органов. Чаще всего этот метод применяется при подозрении на патологические изменения, которые могут быть предвестниками или начальными стадиями серьезных заболеваний. Это позволяет врачу точно определить характер проблемы и выбрать наиболее эффективную тактику лечения. К основным показаниям для проведения кольпоскопии относятся следующие ситуации:

• Неудовлетворительные или сомнительные результаты цитологического исследования (Пап-теста).
• Положительный результат теста на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска.
• Видимые изменения на шейке матки, влагалище или вульве, выявленные при рутинном гинекологическом осмотре.
• Наличие жалоб, таких как аномальные влагалищные выделения, кровянистые выделения после полового акта или между менструациями.
• Контроль состояния шейки матки после проведенного лечения патологических процессов.

Каждое из этих показаний требует внимательного рассмотрения, поскольку игнорирование таких сигналов может привести к прогрессированию заболевания.

Отклонения в результатах цитологического исследования (Пап-теста)

Одним из наиболее частых и важных показаний для проведения кольпоскопии являются отклонения, выявленные при цитологическом исследовании, известном как Пап-тест (или мазок по Папаниколау). Этот скрининговый метод направлен на выявление атипичных клеток, которые могут указывать на предраковые изменения или рак шейки матки. Если результаты Пап-теста показывают какие-либо аномалии, врач назначает кольпоскопию для более детального изучения измененных участков. Результаты Пап-теста могут быть классифицированы по различным системам, но наиболее распространенными являются следующие термины, которые требуют проведения кольпоскопии:

• ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) — атипичные плоские клетки неопределенного значения. Это наименее серьезное отклонение, которое может быть связано с воспалением, но требует дальнейшего наблюдения или дообследования, включая КП.
• LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — плоские интраэпителиальные поражения низкой степени. Указывает на наличие легко выраженной дисплазии или поражения, вызванного ВПЧ. Кольпоскопия в данном случае обязательна.
• HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) — плоские интраэпителиальные поражения высокой степени. Это серьезное предраковое состояние, требующее немедленной кольпоскопии и, как правило, последующей биопсии и лечения.
• AGC (Atypical Glandular Cells) — атипичные железистые клетки. Такие клетки встречаются реже, но могут указывать на предраковые или раковые изменения в железистом эпителии шейки матки, влагалища или даже тела матки. Это показание для тщательной кольпоскопии и других обследований.
• Подозрение на рак — любые заключения, явно указывающие на возможное наличие злокачественного процесса.

Даже если в описании заключения Пап-теста отсутствуют вышеуказанные аббревиатуры, но врач-цитолог отмечает наличие атипичных клеток или выраженного воспаления, гинеколог может рекомендовать кольпоскопию для исключения более серьезной патологии.

Выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска

Положительный результат теста на вирус папилломы человека, особенно если речь идет о типах высокого онкогенного риска (например, ВПЧ 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58), является серьезным основанием для назначения кольпоскопии. Сам по себе вирус папилломы человека очень распространен, и его наличие не всегда означает развитие рака, но некоторые его типы могут вызывать изменения в клетках шейки матки, которые со временем способны привести к предраковым состояниям и раку. Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска означает, что у женщины повышен риск развития дисплазии и рака шейки матки. В таких случаях кольпоскопия позволяет:

• Определить, вызвал ли вирус папилломы человека уже какие-либо видимые или микроскопические изменения в эпителии.
• Выявить области с атипичными изменениями, которые могут требовать биопсии.
• Проводить динамическое наблюдение за состоянием шейки матки, чтобы своевременно обнаружить прогрессирование патологии.

Даже при нормальных результатах Пап-теста, но при наличии высокоонкогенного вируса папилломы человека, гинеколог может рекомендовать кольпоскопию для исключения скрытых патологических процессов и определения дальнейшей тактики ведения пациентки.

Видимые изменения на шейке матки при гинекологическом осмотре

Помимо результатов лабораторных исследований, существуют и другие, более очевидные причины для проведения кольпоскопии. Во время стандартного гинекологического осмотра врач может заметить изменения на шейке матки, во влагалище или на наружных половых органах, которые требуют более детального изучения. Обычный осмотр не дает такого увеличения, как кольпоскоп, поэтому при обнаружении подозрительных участков кольпоскопия становится следующим логичным шагом. К таким видимым изменениям могут относиться:

• Эктопия шейки матки (или "эрозия"). Хотя эктопия часто является физиологическим состоянием, при длительном существовании или сопутствующем воспалении она может скрывать диспластические процессы. Кольпоскопия помогает дифференцировать истинную эрозию от предраковых состояний.
• Полипы цервикального канала или шейки матки. Полипы — это доброкачественные образования, но некоторые из них могут малигнизироваться (озлокачествляться). Кольпоскопия позволяет оценить их структуру и локализацию, а также спланировать их удаление.
• Лейкоплакия и эритроплакия. Лейкоплакия проявляется как белесоватые бляшки на шейке матки, а эритроплакия — как красные участки. Эти изменения всегда считаются подозрительными и требуют немедленной кольпоскопии с биопсией.
• Кондиломы (остроконечные). Эти образования, вызванные вирусом папилломы человека, могут быть как доброкачественными, так и указывать на наличие более серьезных поражений, особенно если они расположены на шейке матки.
• Признаки воспалительных процессов. Хронические вагиниты, цервициты (воспаление шейки матки), вызванные различными инфекциями, могут изменять структуру тканей, что требует оценки с помощью кольпоскопии для исключения сопутствующей дисплазии.

Каждое из этих состояний является достаточным основанием для назначения КП, поскольку позволяет не упустить развитие более серьезной патологии.

Жалобы и симптомы, требующие кольпоскопии

Иногда показания к кольпоскопии возникают не на основании рутинных обследований, а в ответ на конкретные жалобы пациентки. Некоторые симптомы могут указывать на патологические изменения в шейке матки или влагалище, требующие тщательной диагностики с помощью кольпоскопии. К таким тревожным симптомам относятся:

• Аномальные влагалищные выделения. Изменение цвета, запаха, консистенции или объема выделений, особенно если они становятся кровянистыми, гнойными или вызывают зуд и жжение, может быть признаком воспаления, инфекции или более серьезных процессов на шейке матки.
• Кровянистые выделения после полового акта (контактные кровотечения). Этот симптом является одним из наиболее тревожных и всегда требует немедленного обследования, включая кольпоскопию, для исключения патологии шейки матки, такой как эрозия, полипы или злокачественные новообразования.
• Кровянистые выделения между менструациями или после наступления менопаузы. Любое кровотечение вне менструального цикла, особенно у женщин в постменопаузе, требует детального обследования. Кольпоскопия поможет определить, является ли источником кровотечения шейка матки.
• Постоянные боли внизу живота или дискомфорт во время полового акта. Хотя эти симптомы могут быть вызваны множеством причин, при исключении других патологий врач может назначить КП для оценки состояния шейки матки и влагалища.

Важно помнить, что своевременное обращение к врачу при появлении любых из этих симптомов и проведение рекомендованного обследования, такого как кольпоскопия, значительно повышает шансы на раннее выявление и успешное лечение возможных заболеваний.

Контроль после лечения патологий шейки матки

Кольпоскопия является не только диагностическим инструментом, но и важным методом для контроля эффективности проведенного лечения патологий шейки матки. После таких процедур, как конизация, радиоволновая или лазерная деструкция, криодеструкция или химическая коагуляция, которые применяются для удаления предраковых изменений или других поражений, регулярный кольпоскопический контроль становится обязательным этапом ведения пациентки. Целью таких повторных кольпоскопических обследований является:

• Оценка заживления тканей. Врач осматривает область, подвергшуюся лечению, чтобы убедиться в отсутствии воспаления, нормальном формировании рубца и правильном восстановлении эпителия.
• Исключение рецидива заболевания. Даже после успешного лечения существует риск повторного появления патологических изменений, особенно если сохраняется ВПЧ-инфекция. Регулярная кольпоскопия позволяет своевременно выявить любые подозрительные участки и принять меры.
• Мониторинг прогрессирования. В некоторых случаях, когда было принято решение о динамическом наблюдении без немедленного лечения (например, при легкой дисплазии), кольпоскопия используется для контроля, не прогрессирует ли патология.

Частота проведения кольпоскопии для контроля определяется лечащим врачом индивидуально для каждой пациентки, исходя из вида патологии, объема проведенного лечения и результатов повторных цитологических и ВПЧ-тестов.

Подготовка к кольпоскопии: важные рекомендации

Правильная подготовка к кольпоскопии критически важна для получения максимально точных и информативных результатов. Несоблюдение этих рекомендаций может исказить картину или даже сделать процедуру невозможной, требуя её переноса. Для того чтобы исследование прошло успешно, следует учесть несколько ключевых моментов. Обязательно следуйте этим рекомендациям перед процедурой кольпоскопии:

1. Время проведения: Идеальное время для кольпоскопии — это первые дни после окончания менструации, обычно с 5-го по 10-й день менструального цикла. В этот период шейка матки наиболее доступна для осмотра, и кровь не будет мешать визуализации. Во время менструации кольпоскопия не проводится.
2. Исключение половых контактов: Воздержитесь от половых контактов за 48–72 часа до обследования. Это позволит избежать травматизации тканей и наличия остатков семенной жидкости, которые могут затруднить осмотр.
3. Отказ от вагинальных средств: В течение 48–72 часов до кольпоскопии не используйте вагинальные свечи, кремы, гели, тампоны. Также следует избегать спринцевания, так как это может смыть поверхностные клетки и изменить микрофлору, что повлияет на результаты.
4. Гигиена: Перед процедурой достаточно принять обычный гигиенический душ. Не используйте агрессивные моющие средства в области гениталий.
5. Обезболивающие: Если вы склонны к повышенной чувствительности или беспокоитесь о возможном дискомфорте, обсудите с врачом возможность приема легкого обезболивающего средства за 30–60 минут до процедуры. Однако для большинства пациенток кольпоскопия является безболезненной.
6. Информирование врача: Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах, аллергических реакциях, а также о вашей беременности или подозрении на неё.

Соблюдение этих простых правил поможет врачу провести качественное исследование и получить достоверные данные о состоянии вашей шейки матки.

Проведение процедуры кольпоскопии: чего ожидать

Сама процедура кольпоскопии обычно не занимает много времени и проводится в условиях гинекологического кабинета. Многих пациенток беспокоит возможный дискомфорт или боль во время обследования. Важно понимать, что современная кольпоскопия является относительно безболезненной процедурой, похожей на обычный гинекологический осмотр. Однако ощущения могут варьироваться в зависимости от индивидуальной чувствительности. Процедура кольпоскопии включает несколько этапов:

1. Позиционирование: Вы располагаетесь на гинекологическом кресле, как при обычном осмотре. Врач вводит гинекологическое зеркало, чтобы получить доступ к шейке матки и влагалищу.
2. Базовый осмотр: Сначала врач проводит визуальный осмотр шейки матки через кольпоскоп без использования реактивов. Оцениваются размеры, форма шейки, состояние наружного зева, характер выделений.
3. Расширенная кольпоскопия: Далее следуют специальные диагностические пробы.
   • Уксусная проба: Шейка матки обрабатывается 3% или 5% раствором уксусной кислоты. Аномальные клетки, содержащие меньше гликогена, обезвоживаются и кратковременно белеют, что делает их более заметными на фоне здоровых тканей. Это так называемый "ацетобелый эпителий". Вы можете почувствовать легкое жжение.
   • Проба Шиллера (йодная проба): После уксусной пробы шейка матки обрабатывается раствором Люголя (водный раствор йода). Здоровые клетки цилиндрического и многослойного плоского эпителия, богатые гликогеном, равномерно окрашиваются в темно-коричневый цвет. Участки с измененными клетками (дисплазией, опухолью), бедными гликогеном, не окрашиваются или окрашиваются неравномерно, оставаясь светлыми (йоднегативные зоны). Эта проба позволяет уточнить границы поражения.
4. Дополнительные манипуляции: При обнаружении подозрительных участков врач может взять биопсию (небольшой образец ткани для гистологического исследования) или провести эндоцервикальный кюретаж (забор слизистой из цервикального канала). Эти манипуляции могут вызвать кратковременный дискомфорт или незначительное кровотечение.

После завершения процедуры кольпоскопии вы можете вернуться к обычной деятельности. Если проводилась биопсия, врач даст рекомендации по уходу и предупредит о возможных незначительных кровянистых выделениях или дискомфорте в течение нескольких дней. Важно соблюдать эти рекомендации, чтобы обеспечить правильное заживление.

Кольпоскопия во время беременности: особенности и безопасность

Вопрос о проведении кольпоскопии во время беременности часто вызывает беспокойство у будущих мам. Важно знать, что кольпоскопия является безопасной процедурой для беременных при наличии строгих показаний и не представляет угрозы для развития плода или течения беременности. Однако есть определенные особенности и ограничения, которые необходимо учитывать. Когда кольпоскопия назначается беременным женщинам:

• Аномальные результаты Пап-теста: Если Пап-тест, выполненный до или во время беременности, показал атипичные клетки, кольпоскопия назначается для оценки степени изменений.
• Видимые подозрительные изменения: При обнаружении патологических образований на шейке матки во время гинекологического осмотра.
• ВПЧ высокого онкогенного риска: Если тест на вирус папилломы человека высокого онкогенного риска положительный, и есть подозрения на развитие дисплазии.

Особенности проведения кольпоскопии во время беременности:

• Избегание биопсии: В большинстве случаев биопсия во время беременности стараются избегать, особенно в первом триместре, чтобы минимизировать риск кровотечения или других осложнений. Однако при явном подозрении на рак или высокостепенную дисплазию, биопсия может быть выполнена.
• Использование реактивов: Уксусная кислота и раствор Люголя считаются безопасными для использования у беременных, так как они действуют местно и не всасываются в системный кровоток в значительных количествах.
• Изменение тканей: Во время беременности шейка матки становится более полнокровной и чувствительной из-за гормональных изменений, что может немного усложнить интерпретацию результатов и повысить риск незначительного кровотечения после процедуры.
• Сроки проведения: Чаще всего кольпоскопия проводится во втором триместре беременности, если это не экстренная ситуация. В первом триместре стараются избегать любых инвазивных вмешательств без острой необходимости.

Решение о проведении кольпоскопии и необходимости биопсии у беременной женщины всегда принимается индивидуально, с учетом всех рисков и преимуществ, и только после тщательного обсуждения с пациенткой. Цель — обеспечить здоровье матери, не нанося вреда плоду.

Список литературы

1. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по ведению пациенток с дисплазией шейки матки. Российское общество акушеров-гинекологов, 2017.
3. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, Э.К. Айламазяна. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Всемирная организация здравоохранения. Руководство WHO по скринингу и лечению предраковых поражений для профилактики рака шейки матки. 2021.