Хирургическое лечение инфекций мягких тканей: операции и результаты

Хирургическое лечение инфекций мягких тканей представляет собой комплекс оперативных вмешательств, направленных на радикальное устранение гнойно-воспалительного очага, предотвращение распространения инфекции и сохранение функции пораженных тканей. Операции при таких состояниях являются часто единственным методом, позволяющим избежать тяжелых осложнений, включая сепсис и некроз тканей. Современные хирургические подходы сочетают радикальность обработки с максимально возможным сохранением анатомической целостности и функциональности тканей, а результаты лечения напрямую зависят от своевременности вмешательства, адекватности выбранной методики и полноты последующего ухода.

Основные виды хирургических операций при инфекциях мягких тканей

Выбор конкретного типа оперативного вмешательства определяется характером, локализацией и распространенностью инфекционного процесса. Наиболее распространенными видами операций являются вскрытие и дренирование абсцесса, некрэктомия (удаление нежизнеспособных тканей) и различные виды хирургической обработки раны. Каждый метод имеет строгие показания и технические особенности выполнения, от которых зависит конечный успех лечения.

Вскрытие и дренирование абсцесса — это базовая операция, выполняемая при наличии ограниченной гнойной полости. Её цель — создать адекватный отток для гнойного содержимого. Процедура выполняется под местной или общей анестезией. После рассечения кожи и вскрытия полости абсцесса её полость промывается антисептическими растворами, а затем в неё устанавливается дренаж — специальная трубка или полоска из перчаточной резины, которая предотвращает преждевременное закрытие раны и обеспечивает постоянный отток отделяемого.

Некрэктомия — это операция по удалению некротизированных (омертвевших) тканей, которые являются идеальной средой для размножения бактерий и поддерживают инфекционный процесс. Данное вмешательство является критически важным при таких состояниях, как некротизирующий фасциит или диабетическая стопа. Удаление нежизнеспособных тканей прекращает прогрессирование инфекции, уменьшает интоксикацию организма и создает условия для начала процесса заживления. Объем иссечения определяется визуально: хирург удаляет ткани, которые не кровоточат, имеют измененный цвет и не реагируют на механическое раздражение.

Хирургическая обработка раны (первичная и вторичная) — более общее понятие, которое может включать в себя элементы вскрытия, дренирования и некрэктомии. Первичная хирургическая обработка проводится при первых признаках гнойного процесса и направлена на его ликвидацию до развития осложнений. Вторичная хирургическая обработка выполняется при уже развившейся инфекции для её санации. В процессе обработки иссекаются края раны, удаляются инородные тела и гной, рана тщательно промывается.

Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству

Решение о необходимости операции принимается на основе комплексной оценки клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований. Абсолютным показанием является наличие сформировавшегося абсцесса, флегмоны, а также прогрессирующей инфекции, не поддающейся консервативной терапии антибиотиками в течение 24-48 часов. Хирургическое вмешательство становится единственным выходом при угрозе распространения инфекции на жизненно важные структуры или при развитии системных осложнений.

Ключевые показания включают наличие флуктуации (ощущение зыбления, указывающее на скопление жидкости), нарастание системных симптомов интоксикации (лихорадка, озноб, учащенное сердцебиение) вопреки проводимой антибиотикотерапии, а также визуальное подтверждение глубокого поражения тканей при помощи УЗИ или компьютерной томографии. При некротизирующих инфекциях промедление с операцией измеряется часами, так как процесс распространяется с огромной скоростью.

Противопоказания к хирургическому лечению носят относительный характер и чаще всего связаны с общим тяжелым состоянием пациента, которое делает невозможным проведение даже местной анестезии. В таких случаях команда анестезиологов-реаниматологов проводит кратковременную интенсивную терапию для стабилизации основных жизненных функций (артериальное давление, дыхание), чтобы как можно скорее провести необходимое вмешательство. Относительным противопоказанием могут служить нарушения свертываемости крови, которые требуют предварительной коррекции.

Этапы проведения хирургического лечения

Процесс хирургического лечения инфекций мягких тканей является многоэтапным и начинается с предоперационной подготовки. Стандартный алгоритм включает точную диагностику, определение границ поражения, выбор метода обезболивания, непосредственно операцию и послеоперационное ведение раны. Соблюдение последовательности каждого этапа критически важно для достижения положительного результата и минимизации риска рецидива.

Предоперационный этап включает визуализацию очага инфекции. Ультразвуковое исследование мягких тканей позволяет точно определить локализацию и размеры абсцесса, глубину его залегания и наличие затеков. Это помогает хирургу спланировать оптимальный доступ. Назначается антибактериальная терапия широкого спектра действия, которая начнет системно бороться с инфекцией, а после получения результатов посева гноя корректируется на более специфичную.

Непосредственно операция выполняется в стерильных условиях операционной или перевязочной. После обезболивания хирург производит разрез кожи над областью наибольшего скопления гноя. Длина и направление разреза выбираются таким образом, чтобы обеспечить полноценный отток и минимизировать повреждение сосудов, нервов и косметически важных зон. После эвакуации гноя полость тщательно промывается растворами антисептиков (например, хлоргексидином) до чистых промывных вод.

Завершающим этапом операции является дренирование и решение вопроса о закрытии раны. Дренаж устанавливается для постоянного оттока вновь образующегося экссудата. В зависимости от ситуации рана может быть ушита первичным швом, оставлена открытой для заживления вторичным натяжением или временно тампонирована. Решение принимается исходя из степени загрязнения, давности процесса и кровоснабжения зоны. Открытое ведение раны снижает риск повторного нагноения.

Ожидаемые результаты и эффективность операций

Результаты хирургического лечения при своевременно выполненном вмешательстве в большинстве случаев являются положительными. К непосредственным результатам относят купирование болевого синдрома, нормализацию температуры тела, исчезновение симптомов интоксикации и очищение раны от гнойного отделяемого. Долгосрочная эффективность оценивается по полному заживлению раны, восстановлению функции пораженного сегмента и отсутствию рецидивов инфекции.

Эффективность напрямую зависит от радикальности проведенной санации. Если в ходе операции были удалены все нежизнеспособные ткани и созданы условия для адекватного оттока, то уже в первые сутки после вмешательства наблюдается значительное улучшение состояния пациента. Важным прогностическим фактором является и последующий уход: регулярные перевязки, своевременная смена дренажей и корректная антибиотикотерапия, основанная на данных посева.

Для наглядности ключевые аспекты результатов лечения можно представить в виде таблицы:

Стоит понимать, что на конечный результат влияют и сопутствующие заболевания пациента. У людей с сахарным диабетом, выраженным иммунодефицитом или хронической венозной недостаточностью процессы заживления протекают медленнее, что требует более длительного и многокомпонентного лечения.

Восстановление и уход после хирургического лечения

Послеоперационный период является не менее важным этапом, чем сама операция, и определяет конечный косметический и функциональный результат. Основные задачи этого этапа — обеспечить постоянный отток раневого отделяемого, защитить рану от повторного инфицирования и создать оптимальные условия для регенерации тканей. Тактика ведения раны определяется хирургом и может динамически меняться в зависимости от течения раневого процесса.

Основой ухода являются регулярные перевязки. Частота их проведения зависит от объема отделяемого: в первые дни перевязки могут требоваться ежедневно, а иногда и два раза в день. Во время каждой перевязки оценивается состояние раны: цвет и количество грануляций, характер отделяемого, наличие признаков воспаления. Рана промывается стерильными растворами (физиологический раствор, мирамистин) для удаления остатков гноя и продуктов распада тканей.

Для обработки глубоких или сложных ран сегодня широко используются современные перевязочные материалы: альгинатные губки, гидроколлоидные повязки, повязки с ионами серебра. Они обладают высокой впитывающей способностью, поддерживают оптимальную влажную среду, необходимую для заживления, и оказывают дополнительное антимикробное действие. Выбор конкретного материала осуществляется врачом.

Важную роль играет и общее состояние пациента. Продолжается курс антибиотикотерапии, назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты по потребности. Рекомендуется полноценное белковое питание, богатое витаминами С и А, которые необходимы для синтеза коллагена и эпителизации. При локализации инфекции на конечности важно обеспечить её возвышенное положение для уменьшения отека и улучшения оттока.

Список литературы

1. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 704 с.
2. Клинические рекомендации «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей». — М.: Российское общество хирургов, 2021.
3. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия: национальное руководство. В 3 т. Т. 2. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Stevens D.L., Bisno A.L., Chambers H.F. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. — 2014. — Vol. 59(2). — P. 147-159.
5. World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. — Geneva: World Health Organization, 2009.
6. Слесаренко А.В., Абаев Ю.К. Раневая инфекция в хирургии: учебное пособие. — СПб.: СпецЛит, 2018. — 255 с.