Лихорадка Денге во время беременности: угрозы и тактика ведения пациента

Лихорадка Денге во время беременности представляет собой серьезную угрозу как для здоровья будущей матери, так и для развития плода. Это вирусное заболевание, передаваемое комарами, требует особого внимания и четкой тактики ведения пациента из-за возможных осложнений, включая преждевременные роды, низкий вес при рождении и, в редких случаях, вертикальную передачу инфекции. Понимание рисков, своевременная диагностика и адекватное лечение являются ключевыми для минимизации негативных последствий и обеспечения благоприятного исхода для обоих.

Что такое лихорадка Денге и чем она опасна для беременных

Лихорадка Денге — это вирусная инфекция, вызываемая вирусом Денге (ВД), который передается человеку через укусы инфицированных самок комаров видов Aedes aegypti и Aedes albopictus. Заболевание широко распространено в тропических и субтропических регионах мира. Для большинства людей лихорадка Денге протекает как гриппоподобное состояние, однако в некоторых случаях может развиться тяжелая форма, известная как тяжелая лихорадка Денге или геморрагическая лихорадка Денге (ГЛД), которая может быть смертельной. Беременность вносит дополнительные сложности в течение лихорадки Денге из-за физиологических изменений в организме женщины. Иммунная система будущей матери претерпевает изменения, что может влиять на тяжесть заболевания. Кроме того, увеличение объема циркулирующей крови, изменения в системе свертывания крови и общая нагрузка на организм делают беременных более уязвимыми к осложнениям. Повышается риск развития тяжелых форм лихорадки Денге, таких как синдром шока при денге (ДШС), а также осложнений, специфичных для беременности, включая преждевременные роды, выкидыши и внутриутробную задержку роста плода. Вирус Денге может также передаваться от матери к плоду (вертикальная передача), что может привести к врожденной лихорадке Денге у новорожденного.

Как распознать лихорадку Денге: симптомы и признаки у будущих мам

Распознавание лихорадки Денге у беременных женщин часто затруднено, поскольку многие симптомы могут быть схожи с обычными недомоганиями во время беременности или другими вирусными инфекциями. Однако важно быть бдительной, особенно если вы недавно посещали эндемичные по Денге регионы. Симптомы лихорадки Денге обычно появляются через 4–10 дней после укуса инфицированного комара и могут включать: * Высокая температура: Внезапное повышение температуры тела до 39–40°C, часто сопровождающееся ознобом. Лихорадка может быть двухфазной, то есть, температура может снижаться, а затем снова подниматься. * Сильная головная боль: Часто локализуется в области лба и за глазами. * Мышечные и суставные боли: Известные как "ломота в костях", эти боли могут быть очень интенсивными. * Кожная сыпь: Мелкоточечная или пятнистая, часто появляется на 3–4 день болезни, может быть зудящей. * Тошнота и рвота: Могут привести к обезвоживанию, что особенно опасно для беременных. * Увеличенные лимфатические узлы. * Повышенная утомляемость и слабость. Особое внимание следует уделить тревожным признакам, которые могут указывать на развитие тяжелой формы лихорадки Денге и требуют немедленной медицинской помощи: * Сильные боли в животе. * Непрекращающаяся рвота. * Кровотечения (из носа, десен, появление петехий на коже, кровоизлияния в местах инъекций, кровь в моче или стуле). * Быстрая утомляемость и беспокойство. * Холодная, влажная кожа (признак шока). * Затрудненное дыхание. * Выраженная сонливость или раздражительность. * Резкое снижение температуры тела (ниже 37,5°C) после нескольких дней лихорадки (критический период), что может предшествовать развитию шока. При появлении любых из этих симптомов, особенно если вы беременны и находились в зоне риска, необходимо немедленно обратиться к врачу.

Диагностика лихорадки Денге во время беременности: важные шаги

Своевременная и точная диагностика лихорадки Денге имеет решающее значение для выбора правильной тактики ведения беременных и предотвращения серьезных осложнений. Диагностический процесс включает клиническую оценку, эпидемиологический анамнез и лабораторные исследования. Основные этапы диагностики лихорадки Денге у беременных: 1. Сбор анамнеза: Врач обязательно уточнит информацию о недавних поездках в эндемичные по лихорадке Денге регионы, возможные контакты с заболевшими, а также наличие укусов комаров. Информация о текущем сроке беременности и сопутствующих заболеваниях также важна. 2. Клинический осмотр: Оценка общего состояния, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса и дыхания. Врач обратит внимание на наличие кожной сыпи, кровоизлияний, болезненности при пальпации живота и другие специфические признаки. 3. Лабораторные исследования: * Общий анализ крови (ОАК): Может показать снижение количества лейкоцитов (лейкопения), тромбоцитов (тромбоцитопения) и повышение гематокрита (сгущение крови), что является индикатором утечки плазмы и признаком тяжелого течения лихорадки Денге. Эти показатели особенно важны для мониторинга. * Экспресс-тест на антиген NS1: Белок NS1 является ранним маркером вируса Денге и может быть обнаружен в крови уже на 1–7 день заболевания, что позволяет быстро подтвердить диагноз. * Серологические тесты (ИФА): Выявление антител IgM и IgG к вирусу Денге. Антитела IgM появляются примерно на 4–5 день болезни и сохраняются несколько месяцев, указывая на острую или недавнюю инфекцию. Антитела IgG появляются позже (через 7–10 дней) и сохраняются надолго, свидетельствуя о перенесенной инфекции или вторичной инфекции. * Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Обнаружение генетического материала вируса (РНК) в крови. ПЦР является наиболее чувствительным методом в первые 5–7 дней болезни и позволяет точно определить тип вируса Денге. * Биохимический анализ крови: Оценка функции печени (АЛТ, АСТ), почек (креатинин, мочевина) и электролитного баланса, что важно для выявления осложнений. * Коагулограмма: Оценка системы свертывания крови, особенно при подозрении на геморрагическую форму лихорадки Денге. Важно отметить, что интерпретация результатов лабораторных исследований у беременных может иметь свои особенности, поэтому требуются опыт и глубокие знания акушеров-гинекологов и инфекционистов.

Тактика ведения беременных с лихорадкой Денге: комплексный подход

Ведение беременных женщин с лихорадкой Денге требует индивидуального и комплексного подхода, направленного на поддержание состояния матери, предотвращение осложнений и мониторинг состояния плода. Большая часть случаев лихорадки Денге у беременных требует госпитализации для тщательного наблюдения. Основные принципы тактики ведения: 1. Госпитализация и наблюдение: * Беременные с подтвержденной или подозреваемой лихорадкой Денге должны быть госпитализированы, особенно в случае появления тревожных признаков. * Необходим строгий мониторинг жизненно важных показателей: температуры тела, артериального давления, пульса, частоты дыхания, диуреза. * Ежедневный контроль общего анализа крови (с подсчетом тромбоцитов и гематокрита) для отслеживания динамики заболевания и раннего выявления признаков утечки плазмы или кровотечений. 2. Гидратация: * Основной метод лечения лихорадки Денге – адекватная регидратация. При легком течении предпочтительна пероральная регидратация (вода, рисовый отвар, соки, растворы для регидратации). * При тяжелой рвоте, признаках обезвоживания, шока или невозможности пить, проводится внутривенное введение растворов (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера лактата). Объемы и скорость инфузии тщательно контролируются, чтобы избежать перегрузки объемом, что особенно важно при беременности. 3. Обезболивание и снижение температуры: * Для снижения температуры и уменьшения болевого синдрома рекомендовано использование парацетамола (ацетаминофена) в рекомендованных дозах. * Категорически запрещено применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен, напроксен, из-за их антиагрегантного действия и повышенного риска кровотечений. 4. Мониторинг плода: * Регулярное ультразвуковое исследование для оценки роста и развития плода, количества околоплодных вод, плацентарного кровотока. * Кардиотокография (КТГ) для оценки сердечной деятельности плода и выявления признаков дистресса. 5. Управление осложнениями: * При развитии геморрагических осложнений могут потребоваться переливания компонентов крови (тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы). * При развитии шока проводится интенсивная терапия в условиях реанимации. * При преждевременных родах или необходимости срочного родоразрешения проводится совместное ведение акушерами-гинекологами и неонатологами. 6. Послеродовой период: * Женщины, перенесшие лихорадку Денге во время беременности, требуют более тщательного наблюдения в послеродовом периоде из-за повышенного риска послеродовых кровотечений. Вот основные рекомендации по ведению лихорадки Денге у беременных:

Возможные осложнения лихорадки Денге для матери и плода

Лихорадка Денге несет ряд серьезных угроз для здоровья беременной женщины и ее будущего ребенка. Важно понимать эти риски, чтобы обеспечить максимально быстрый и адекватный ответ на возможные осложнения. Осложнения для матери: * Тяжелая лихорадка Денге (геморрагическая лихорадка Денге и синдром шока при денге): Это наиболее опасные формы заболевания. Тяжелая лихорадка Денге характеризуется утечкой плазмы, что приводит к гемоконцентрации, скоплению жидкости в полостях тела и риску шока. Может сопровождаться тяжелыми кровотечениями (из ЖКТ, носовыми, маточными) и поражением органов (печень, мозг, сердце). Синдром шока при денге является критическим состоянием, требующим немедленной интенсивной терапии и жизнеобеспечения. * Преждевременные роды: Инфекция и лихорадка могут спровоцировать начало родовой деятельности до срока. * Кровотечения: Беременность сама по себе является состоянием, при котором изменяется система свертывания крови. В сочетании с вирусной атакой на тромбоциты и сосуды риск кровотечений значительно возрастает, особенно в родах и послеродовом периоде. * Гестационный сахарный диабет или преэклампсия: Тяжелое течение инфекции может усугубить или спровоцировать эти акушерские осложнения. * Органные нарушения: Поражение печени, почек, сердца, центральной нервной системы. Осложнения для плода и новорожденного: * Вертикальная передача вируса Денге: Хотя и нечасто, но вирус Денге может передаваться от инфицированной матери плоду во время беременности или новорожденному во время родов. Риск вертикальной передачи выше, если мать заболевает в третьем триместре беременности или незадолго до родов. * Преждевременные роды: Как уже упоминалось, лихорадка Денге может вызвать сокращения матки, приводя к преждевременному рождению ребенка. * Низкий вес при рождении (НМР): Дети, рожденные от матерей, перенесших лихорадку Денге во время беременности, могут иметь меньший вес при рождении. * Внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП): Инфекция может негативно сказаться на развитии плода. * Врожденная лихорадка Денге у новорожденного: Новорожденные, инфицированные вертикально, могут проявлять симптомы лихорадки Денге (лихорадка, сыпь, тромбоцитопения) в первые дни или недели жизни. Эти случаи требуют специализированного неонатального ухода. * Дистресс плода: Из-за лихорадки, обезвоживания или снижения оксигенации крови у матери, плод может испытывать гипоксию. Понимание этих рисков подчеркивает необходимость ранней диагностики и тщательного ведения беременности при лихорадке Денге.

Профилактика лихорадки Денге при беременности: как защитить себя

Профилактика лихорадки Денге, особенно для беременных женщин, имеет первостепенное значение, поскольку эффективной специфической терапии нет, а вакцинация не рекомендована во время беременности. Основная стратегия заключается в избегании укусов комаров, которые являются переносчиками вируса Денге. Вот ключевые меры профилактики лихорадки Денге, которые необходимо соблюдать: 1. Избегайте поездок в эндемичные районы: Если есть возможность, беременным женщинам рекомендуется воздержаться от путешествий в регионы с высоким уровнем распространения лихорадки Денге. Если поездка неизбежна, необходимо принять все возможные меры предосторожности. 2. Используйте репелленты от комаров: * Наносите на открытые участки кожи и одежду средства, содержащие ДЭТА (диэтилтолуамид), пикаридин, эвкалиптовое масло лимонного дерева (PMD/OLE) или IR3535. * Выбирайте репелленты, безопасные для использования во время беременности, и строго следуйте инструкциям производителя. * Повторяйте нанесение по мере необходимости, особенно после купания или при интенсивном потоотделении. 3. Носите защитную одежду: * Предпочитайте одежду, закрывающую максимально большую площадь тела: рубашки с длинными рукавами, длинные брюки, носки и закрытую обувь. * Выбирайте светлую одежду, так как темная может привлекать комаров. 4. Спите под противомоскитными сетками: Если вы находитесь в помещении без кондиционера или без плотно закрывающихся окон и дверей, используйте противомоскитные сетки над кроватью, желательно пропитанные инсектицидом. 5. Используйте средства для уничтожения комаров в помещении: * Применяйте инсектициды в аэрозолях, фумигаторы, электрические ловушки для комаров в жилых помещениях. * Закройте окна и двери сетками. * Включайте кондиционеры, так как комары менее активны в прохладных условиях. 6. Устраняйте места размножения комаров: * Комары Aedes размножаются в стоячей воде. Регулярно опустошайте и очищайте емкости с водой: цветочные горшки, ведра, шины, поилки для животных. * Убирайте мусор, который может скапливать воду. * Меняйте воду в вазах для цветов каждые несколько дней. 7. Будьте особенно бдительны в пиковые часы активности комаров: Комары Aedes наиболее активны на рассвете и в сумерках, а также днем в тенистых местах. Старайтесь избегать пребывания на улице в это время. Соблюдение этих простых, но эффективных мер значительно снижает риск заражения лихорадкой Денге и защищает беременную женщину и ее ребенка.

Роды и послеродовой период при лихорадке Денге

Лихорадка Денге может оказать значительное влияние на течение родов и послеродового периода, требуя особого внимания и скоординированных действий медицинского персонала. Влияние на роды: * Риск кровотечений: Одно из главных опасений при лихорадке Денге, особенно при наличии тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов), — это повышенный риск кровотечений во время родов. Это касается как влагалищных родов, так и кесарева сечения. Врачи должны быть готовы к оперативному восполнению объема крови и компонентов, таких как тромбоцитарная масса или свежезамороженная плазма. * Сроки родов: Тяжелое течение лихорадки Денге может спровоцировать преждевременные роды. В некоторых случаях, если состояние матери ухудшается, может быть принято решение о досрочном родоразрешении в интересах сохранения ее жизни и здоровья. * Анестезия: Выбор анестезии для родов при лихорадке Денге требует тщательной оценки. Спинальная или эпидуральная анестезия может быть противопоказана при выраженной тромбоцитопении из-за риска образования гематомы в области спинного мозга. * Мониторинг новорожденного: Если мать заболела незадолго до родов, новорожденный должен быть тщательно обследован на предмет признаков врожденной лихорадки Денге. Это включает контроль температуры, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и, при необходимости, специфические вирусные тесты. Послеродовой период: * Наблюдение за матерью: Женщины, перенесшие лихорадку Денге, должны находиться под усиленным медицинским наблюдением в послеродовом периоде. Риск кровотечений (послеродовое кровотечение) сохраняется, особенно при сниженном уровне тромбоцитов. Контроль гемодинамики, свертываемости крови и общего состояния является приоритетом. * Грудное вскармливание: На сегодняшний день нет убедительных данных, свидетельствующих о передаче вируса Денге через грудное молоко. Всемирная организация здравоохранения и другие ведущие медицинские организации обычно рекомендуют грудное вскармливание, если состояние матери позволяет. Однако важно обеспечить адекватную защиту ребенка от укусов комаров, чтобы предотвратить возможное заражение через внешнюю среду. * Психологическая поддержка: Женщины, столкнувшиеся с лихорадкой Денге во время беременности и родов, могут испытывать повышенный уровень стресса и тревоги. Важно предоставить им адекватную психологическую поддержку и информацию о дальнейшем восстановлении. Командный подход с участием акушеров-гинекологов, инфекционистов, неонатологов и анестезиологов является залогом успешного ведения родов и послеродового периода у женщин с лихорадкой Денге.

Список литературы

1. Всемирная организация здравоохранения. Денге и тяжелая денге: Информационный бюллетень. Доступно на: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue (Актуальность информации подтверждена на дату написания статьи).
2. Инфекционные болезни: Национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова.— 3-е изд., перераб. и доп.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.— 1104 с.
3. Акушерство: Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.— 2-е изд., перераб. и доп.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.— 1216 с.
4. World Health Organization. Guidelines for the clinical management of dengue fever and dengue haemorrhagic fever. World Health Organization, 2009. (Руководство ВОЗ по клиническому ведению лихорадки денге и геморрагической лихорадки денге).
5. Centers for Disease Control and Prevention. Dengue: Clinical Guidance. https://www.cdc.gov/dengue/healthcare-providers/clinicalguidance.html (Актуальность информации подтверждена на дату написания статьи).