Инфекционно-токсический шок: критическое состояние при брюшном тифе

Инфекционно-токсический шок при брюшном тифе — это одно из самых грозных и жизнеугрожающих осложнений, требующее немедленной медицинской помощи в условиях реанимации. Данное состояние развивается в ответ на массивное поступление в кровоток токсинов бактерии-возбудителя, что приводит к острой сосудистой недостаточности, нарушению кровообращения в жизненно важных органах и развитию полиорганной недостаточности. Понимание механизмов его развития, умение распознать первые признаки и знание правильного алгоритма действий могут спасти жизнь.

Что такое инфекционно-токсический шок и почему он возникает при брюшном тифе

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — это системная реакция организма на эндотоксины. Эндотоксины — это ядовитые вещества, которые являются компонентами клеточной стенки бактерий, в случае брюшного тифа — Salmonella Typhi. Они высвобождаются в большом количестве при гибели микроорганизмов. Брюшной тиф характеризуется нахождением бактерий внутри клеток иммунной системы, что создает условия для их накопления в организме.

Механизм развития ИТШ можно описать следующим образом:

• Массивный выброс токсинов. Часто это происходит на фоне начала эффективной антибактериальной терапии. Когда антибиотики начинают уничтожать сальмонелл, происходит одновременное высвобождение огромного количества эндотоксинов в кровь. Этот феномен схож с реакцией Яриша-Герксгеймера.
• Системный воспалительный ответ. В ответ на «токсический удар» иммунная система запускает мощнейшую воспалительную реакцию. Выделяется множество биологически активных веществ (цитокинов), которые повреждают внутреннюю выстилку сосудов (эндотелий).
• Сосудистые нарушения. Поврежденные сосуды теряют тонус, их проницаемость резко возрастает. Жидкая часть крови начинает выходить в ткани, что приводит к падению объема циркулирующей крови. Артериальное давление катастрофически снижается.
• Нарушение микроциркуляции. Кровь сгущается, ее течение в мелких сосудах (капиллярах) замедляется. Это нарушает доставку кислорода и питательных веществ к органам и тканям, вызывая их гипоксию (кислородное голодание).
• Развитие полиорганной недостаточности. В условиях тяжелой гипоксии жизненно важные органы — почки, печень, легкие, головной мозг — перестают выполнять свои функции. Это и есть финальная стадия шока.

Таким образом, инфекционно-токсический шок — это не прямое действие самой бактерии, а сверхактивная и разрушительная реакция самого организма на продукты ее распада.

Ключевые признаки и симптомы ИТШ: как распознать опасность

Распознать начало развития инфекционно-токсического шока крайне важно, так как каждая минута имеет значение. Состояние может развиваться стремительно, на фоне кажущегося улучшения после начала приема антибиотиков. Следует немедленно вызвать скорую помощь при появлении совокупности следующих симптомов у пациента с брюшным тифом.

Вот на что нужно обратить пристальное внимание:

• Резкое ухудшение общего состояния. Внезапная слабость, заторможенность, головокружение, потемнение в глазах.
• Изменения со стороны нервной системы. Сознание может быть спутанным, пациент дезориентирован. Возможны возбуждение, сменяющееся глубокой заторможенностью, вплоть до сопора или комы.
• Падение артериального давления. Это ключевой признак шока. Систолическое («верхнее») давление падает ниже 90 мм рт. ст. или снижается более чем на 40 мм рт. ст. от привычных для пациента цифр.
• Изменения пульса. В начале шока пульс становится очень частым (тахикардия, более 100–120 ударов в минуту), но при этом слабым, «нитевидным». На поздних стадиях он может замедляться, что является крайне неблагоприятным признаком.
• Изменения кожи. Кожные покровы становятся бледными, с сероватым или синюшным оттенком. Появляется «мраморный» рисунок, особенно на конечностях. Кожа на ощупь холодная, покрыта липким потом.
• Дыхание. Дыхание становится частым и поверхностным.
• Температура тела. Несмотря на инфекцию, температура тела может быть невысокой, а нормальной или даже пониженной (гипотермия). Высокая лихорадка сменяется резким падением температуры.
• Нарушение мочеотделения. Количество мочи резко уменьшается (олигурия) или она перестает выделяться совсем (анурия). Это грозный признак развивающейся почечной недостаточности.

Стадии развития инфекционно-токсического шока: от первых признаков до критического состояния

Инфекционно-токсический шок проходит несколько стадий, каждая из которых имеет свои клинические проявления. Понимание этой стадийности помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента и выбрать правильную тактику интенсивной терапии.

Для наглядности основные характеристики стадий ИТШ представлены в таблице:

Первая помощь и неотложные действия: что делать до приезда врачей

Инфекционно-токсический шок — это состояние, лечение которого возможно только в отделении реанимации и интенсивной терапии. Самолечение недопустимо и смертельно опасно. Единственная правильная тактика — немедленный вызов бригады скорой медицинской помощи при малейшем подозрении на развитие ИТШ. До приезда медиков можно предпринять несколько шагов, чтобы облегчить состояние больного и не навредить.

Что необходимо сделать:

1. Немедленно вызвать скорую помощь. По телефону четко опишите ситуацию: «Пациент с брюшным тифом, резкое ухудшение, потеря сознания, низкое давление».
2. Уложить пациента. Положение должно быть горизонтальным, без подушки под головой.
3. Приподнять ноги. Подложите под ноги валик из одежды или подушку так, чтобы они оказались выше уровня головы. Это поможет улучшить приток крови к головному мозгу.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха. Откройте окно, расстегните стесняющую одежду (воротник, пояс).
5. Повернуть голову набок. Если пациент без сознания, это предотвратит западение языка и попадание рвотных масс в дыхательные пути.

Чего категорически нельзя делать:

• Давать любые лекарства. Особенно это касается препаратов для снижения температуры или обезболивающих, которые могут еще больше снизить давление.
• Пытаться напоить или накормить. При нарушенном сознании это может привести к аспирации (попаданию жидкости или пищи в легкие).
• Оставлять пациента одного. Необходимо постоянно контролировать его дыхание и сознание.
• Поднимать, сажать пациента. Любые резкие движения могут усугубить падение артериального давления.

Чем отличается инфекционно-токсический шок от септического шока

В клинической практике часто используются термины «инфекционно-токсический шок» и «септический шок». Хотя оба состояния связаны с инфекцией и представляют угрозу для жизни, между ними есть принципиальные различия в механизмах развития. Понимание этой разницы важно для выбора правильной лечебной тактики.

Основное отличие заключается в причине, запускающей каскад патологических реакций. При классическом ИТШ, характерном для брюшного тифа, главным пусковым фактором является одномоментный массивный выброс эндотоксинов из уже погибших бактерий. Сами живые бактерии в крови могут отсутствовать или их количество невелико.

Септический шок, в свою очередь, является крайним проявлением сепсиса. Сепсис — это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию. Ключевой момент здесь — наличие живых, размножающихся микроорганизмов в крови (бактериемия) и активного инфекционного очага. Организм реагирует не столько на токсины мертвых клеток, сколько на присутствие и размножение живых возбудителей, что и приводит к полиорганной недостаточности.

Проще говоря, ИТШ — это «отравление» продуктами распада бактерий, а септический шок — это «неконтролируемая война» организма с живой, распространяющейся по всему телу инфекцией. При этом клинические проявления обоих состояний могут быть очень схожими, и окончательный диагноз ставится на основании комплексной оценки клинической картины и лабораторных данных.

Прогноз и возможные последствия для организма

Прогноз при инфекционно-токсическом шоке всегда серьезный и напрямую зависит от нескольких факторов: стадии, на которой начато лечение, возраста и исходного состояния здоровья пациента, а также адекватности и своевременности реанимационных мероприятий. Летальность при ИТШ остается высокой даже в условиях современных отделений интенсивной терапии.

При своевременно начатом и успешном лечении возможно полное восстановление. Однако тяжелая гипоксия и нарушение кровообращения не проходят бесследно и могут привести к ряду осложнений и последствий:

• Острая почечная недостаточность. Почки очень чувствительны к падению давления. Даже после стабилизации состояния может потребоваться временный или, в редких случаях, постоянный гемодиализ («искусственная почка»).
• Поражение печени. Может развиться токсический гепатит с нарушением ее функций.
• Неврологические нарушения. Перенесенная гипоксия головного мозга может стать причиной длительной астении (слабости), головных болей, снижения памяти и концентрации внимания.
• ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание). Это тяжелое нарушение системы гемостаза, при котором в мелких сосудах образуются тромбы, что еще больше усугубляет ишемию органов, и одновременно развивается кровоточивость.
• Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ). Тяжелое поражение легких, требующее длительной искусственной вентиляции.

Восстановительный период после перенесенного ИТШ может быть долгим и требует терпения. Он включает в себя не только медикаментозную поддержку, но и реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функций пострадавших органов и общего тонуса организма.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Брюшной тиф и паратифы A, B, C у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. (ред.) Инфекционные болезни: национальное руководство. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
4. World Health Organization. Guidelines for the management of typhoid fever. — Geneva: WHO, 2011.
5. Молчанова И.В., Козлов Л.Б., Григорьев Е.В. Инфекционно-токсический шок: старые проблемы и новые решения // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2017. — Т. 14, № 4. — С. 58–65.
6. Руководство по интенсивной терапии / под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. — Киев: Вища школа, 2004.