Перфорация кишечника при брюшном тифе: жизнеугрожающее осложнение

Перфорация кишечника при брюшном тифе — это одно из самых тяжелых и опасных для жизни осложнений, представляющее собой образование сквозного отверстия в стенке кишки. Это острое хирургическое состояние, при котором содержимое кишечника попадает в стерильную брюшную полость, вызывая ее тотальное воспаление — перитонит. Развитие такого осложнения требует немедленной медицинской помощи и экстренного хирургического вмешательства, так как промедление напрямую угрожает жизни пациента.

Что такое перфорация кишечника и почему она возникает при брюшном тифе

Перфорация, или прободение, кишечника — это нарушение целостности его стенки на всю толщину. При брюшном тифе этот процесс имеет четкую причину и механизм развития, связанный с действием возбудителя болезни — бактерии Salmonella Typhi.

Возбудитель брюшного тифа проникает в организм через желудочно-кишечный тракт и активно размножается в лимфоидной ткани тонкого кишечника. Наибольшие скопления этой ткани, так называемые пейеровы бляшки, расположены в подвздошной кишке. Именно они становятся основной мишенью для сальмонелл. В ответ на инфекцию в пейеровых бляшках развивается сильное воспаление. На второй-третьей неделе заболевания в этих участках может произойти некроз — омертвение тканей. Истонченная и ослабленная некротическим процессом стенка кишки не выдерживает давления и разрывается. Этот момент и является перфорацией.

Почему это так опасно? Кишечник содержит огромное количество микроорганизмов и полупереваренной пищи. При попадании этого содержимого в брюшную полость, которая в норме стерильна, развивается перитонит — обширное и тяжелое воспаление брюшины. Без экстренной операции организм не способен справиться с такой инфекционной атакой, что приводит к развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.

Ключевые симптомы: как распознать тревожные признаки

Перфорация кишечника на фоне брюшного тифа происходит внезапно и сопровождается резким ухудшением состояния пациента. Важно знать симптомы, которые служат сигналом для немедленного вызова скорой помощи. Обычно это осложнение развивается на 2–4-й неделе заболевания, часто на фоне кажущегося улучшения самочувствия.

Вот основные признаки, указывающие на возможное прободение стенки кишки:

• Внезапная острая боль в животе. Пациенты часто описывают ее как «кинжальный удар». Боль изначально может локализоваться в правой нижней части живота, но быстро распространяется по всей брюшной полости.
• Резкое напряжение мышц живота. Живот становится твердым, как доска («доскообразный живот»). Это защитная реакция организма на раздражение брюшины.
• Ухудшение общего состояния. На смену лихорадке может прийти снижение температуры тела, появляется холодный липкий пот, бледность кожи. Пульс становится частым и слабым, а артериальное давление падает.
• Тошнота и рвота. Эти симптомы могут появиться как реакция на сильную боль и интоксикацию.
• Задержка стула и газов. Из-за развивающегося паралича кишечника его перистальтика останавливается.

Появление даже одного из этих симптомов у пациента с установленным или подозреваемым диагнозом «брюшной тиф» является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Диагностика: что происходит при подозрении на прободение стенки кишки

При поступлении пациента с подозрением на перфорацию кишечника в больницу время играет решающую роль. Диагностика проводится быстро и направлена на подтверждение диагноза и немедленную подготовку к операции. Врач не будет ждать результатов сложных и длительных исследований.

Стандартный диагностический алгоритм включает следующие шаги:

1. Осмотр хирургом. Врач оценивает общее состояние пациента, проводит пальпацию (ощупывание) живота, чтобы определить степень напряжения мышц и выявить симптомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга).
2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Это ключевой метод быстрой диагностики. При перфорации газ из кишечника выходит в брюшную полость и скапливается под диафрагмой. На рентгеновском снимке, сделанном в вертикальном положении, этот свободный газ виден как светлый серп. Обнаружение свободного газа практически стопроцентно подтверждает диагноз.
3. Общий анализ крови. Показывает признаки острого воспаления (высокий уровень лейкоцитов со сдвигом формулы влево), хотя на фоне брюшного тифа картина может быть смазанной.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости также может использоваться для обнаружения свободной жидкости, но рентгенография в данном случае является более специфичным методом. После подтверждения диагноза пациента незамедлительно готовят к экстренной операции.

Лечение: почему экстренная операция — единственный выход

Консервативных (безоперационных) методов лечения перфорации кишечника не существует. Единственный способ спасти жизнь пациента — это срочное хирургическое вмешательство. Любое промедление резко снижает шансы на благоприятный исход, так как перитонит и сепсис развиваются стремительно.

Цели экстренной операции:

• Устранение источника перитонита. Хирург находит место перфорации в стенке кишки и ушивает его. Если края отверстия нежизнеспособны или имеются множественные дефекты, может потребоваться резекция — удаление пораженного участка кишки с последующим сшиванием ее здоровых концов.
• Санация брюшной полости. Брюшная полость тщательно промывается антисептическими растворами для удаления кишечного содержимого, гноя и фибрина. Это необходимо, чтобы остановить распространение инфекции.
• Дренирование. В брюшной полости оставляют специальные трубки (дренажи) для оттока воспалительной жидкости в послеоперационном периоде.

Параллельно с операцией и после нее проводится мощная антибактериальная, дезинтоксикационная и инфузионная терапия, направленная на борьбу с инфекцией и поддержание жизненно важных функций организма.

Последствия и прогноз: от чего зависит исход

Прогноз при перфорации кишечника на фоне брюшного тифа всегда серьезный. Исход заболевания зависит от нескольких ключевых факторов, главным из которых является время, прошедшее от момента прободения до начала операции. Чем раньше выполнено хирургическое вмешательство, тем выше шансы на выздоровление.

Факторы, влияющие на прогноз:

Даже при успешной операции восстановительный период может быть долгим и сложным. Возможны такие послеоперационные осложнения, как формирование абсцессов в брюшной полости, спаечная болезнь или кишечная непроходимость. Именно поэтому своевременная диагностика и лечение самого брюшного тифа являются лучшей профилактикой этого грозного осложнения.

Список литературы

1. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
2. Хирургические болезни: Учебник / под ред. М.И. Кузина. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2013. — 784 с.
3. Клинические рекомендации «Брюшной тиф и паратифы A, B, C у взрослых». Разработчик: Национальное научное общество инфекционистов. — 2021.
4. World Health Organization. Typhoid and other invasive salmonellosis. [Электронный ресурс]. Дата публикации: 30 марта 2023 г.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Typhoid Fever & Paratyphoid Fever. Information for Healthcare Professionals. [Электронный ресурс]. Дата проверки: 14 июля 2022 г.