Ведение беременности при альвеококкозе: риски для матери и ребенка

Ведение беременности при альвеококкозе представляет собой сложную клиническую задачу, требующую мультидисциплинарного подхода и тщательного взвешивания всех рисков. Это редкое, но серьезное паразитарное заболевание, вызванное личиночной стадией гельминта Echinococcus multilocularis, поражает преимущественно печень, имитируя рост злокачественной опухоли. Диагноз во время вынашивания ребенка, безусловно, вызывает тревогу и множество вопросов. Главная цель медицинской команды в такой ситуации — сохранить здоровье и жизнь матери, обеспечив при этом максимально благоприятные условия для развития плода.

Что такое альвеококкоз и почему он опасен при беременности

Альвеококкоз — это хронический паразитоз, при котором в печени (а иногда и в других органах — легких, головном мозге) формируются множественные кистозные образования. Эти очаги не имеют четких границ и прорастают в окружающие ткани и сосуды, нарушая их функцию. Опасность заболевания во время беременности усугубляется несколькими факторами. Во-первых, естественное физиологическое снижение иммунитета, необходимое для вынашивания плода, может способствовать ускоренному росту паразитарных узлов. Во-вторых, растущая матка смещает внутренние органы и увеличивает внутрибрюшное давление, что может приводить к сдавлению пораженной печени и усугублять симптомы. В-третьих, выбор методов лечения серьезно ограничен из-за потенциального вреда для ребенка.

Основные риски для беременной женщины

Для будущей матери альвеококкоз несет прямую угрозу, связанную с прогрессированием самого заболевания и возможными осложнениями. Понимание этих рисков позволяет врачам разработать оптимальную тактику наблюдения и своевременно принять необходимые меры.

Вот основные угрозы для здоровья женщины:

• Прогрессирование заболевания. Изменения в иммунной и гормональной системах во время беременности могут спровоцировать более активный рост паразитарных очагов. Это ведет к увеличению объема поражения печени и риску развития печеночной недостаточности.
• Механическая желтуха. Рост узлов в области ворот печени может привести к сдавлению желчных протоков. Это проявляется пожелтением кожи и склер, кожным зудом и может потребовать срочного дренирования желчных путей.
• Разрыв паразитарных кист. Хотя это случается редко, травма живота или резкое повышение внутрибрюшного давления могут привести к разрыву очага с попаданием его содержимого в брюшную полость, что чревато развитием перитонита и диссеминацией (рассеиванием) паразита.
• Портальная гипертензия. Сдавление крупных сосудов печени (воротной вены) приводит к повышению давления в них. Это состояние может вызвать варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечения из которых представляют угрозу для жизни.
• Осложнения от сопутствующей терапии. Необходимость применения тех или иных препаратов для контроля заболевания или его осложнений также несет определенные риски, которые тщательно взвешиваются командой врачей.

Влияние альвеококкоза на развитие плода и здоровье новорожденного

Один из главных вопросов, который волнует будущих родителей, — это безопасность ребенка. Важно понимать, что прямого заражения плода от матери через плаценту не происходит. Личинки Echinococcus multilocularis не способны преодолеть плацентарный барьер. Таким образом, ребенок не может родиться с альвеококкозом. Все риски для него являются косвенными и связаны в первую очередь с состоянием здоровья матери.

Основные косвенные риски для плода и новорожденного включают:

• Гипоксия плода. Тяжелое состояние матери, например развитие печеночной недостаточности или массивное кровотечение, приводит к нарушению снабжения плода кислородом и питательными веществами.
• Преждевременные роды. Осложненное течение заболевания, необходимость проведения срочных медицинских вмешательств могут стать причиной досрочного родоразрешения.
• Низкая масса тела при рождении. Хроническое тяжелое заболевание матери может сказываться на темпах роста и развития плода.
• Влияние медикаментов. Применение противопаразитарных препаратов, особенно в первом триместре, может оказывать токсическое действие на плод. Именно поэтому их назначение во время беременности строго ограничено и возможно только по жизненным показаниям для матери.

Тактика ведения беременности: ключевые принципы и подходы

Ведение беременности у пациентки с альвеококкозом — это всегда командная работа, в которой участвуют акушер-гинеколог, инфекционист-паразитолог, хирург-гепатолог, анестезиолог и другие специалисты. Решение о возможности сохранения беременности принимается индивидуально, на основе множества факторов: срока беременности на момент постановки диагноза, размера и локализации очагов, наличия осложнений и общего состояния женщины.

Ключевой подход — выжидательная тактика с тщательным мониторингом. Это означает, что при стабильном состоянии матери и отсутствии признаков быстрого роста паразитарных узлов активное лечение (хирургическое или медикаментозное) откладывается на послеродовой период. Проводится регулярный контроль состояния печени с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и биохимического анализа крови. Основная задача — довести беременность до срока, когда ребенок будет жизнеспособным, и провести родоразрешение наиболее безопасным способом.

Противопаразитарная терапия: баланс пользы и риска

Основным препаратом для химиотерапии альвеококкоза является альбендазол. Однако он обладает тератогенным действием, то есть может вызывать пороки развития у плода, особенно при приеме в первом триместре. По этой причине его назначение в первые 12–14 недель беременности категорически противопоказано, за исключением ситуаций, когда заболевание угрожает жизни матери (например, при поражении головного мозга).

Во втором и третьем триместрах решение о назначении альбендазола принимается консилиумом врачей. Терапия может быть начата, если наблюдается бурное прогрессирование заболевания, которое невозможно контролировать иными способами. В этом случае потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Женщина должна быть полностью информирована обо всех аспектах такого решения.

Хирургическое лечение во время беременности: когда оно необходимо

Плановое хирургическое вмешательство по поводу альвеококкоза во время беременности не проводится. Операция сопряжена с высокими рисками как для матери (кровотечение, инфекционные осложнения), так и для плода (прерывание беременности, преждевременные роды). Однако в экстренных случаях, когда развиваются жизнеугрожающие осложнения, операция становится неизбежной.

Показаниями к неотложному хирургическому вмешательству могут быть:

• Разрыв паразитарного узла с развитием перитонита.
• Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, которое не удается остановить консервативными методами.
• Нагноение очага с формированием абсцесса печени.
• Развитие острой механической желтухи, не поддающейся другим видам лечения.

Оптимальным временем для проведения таких операций, если есть возможность выбора, считается второй триместр беременности.

Родоразрешение и послеродовой период

Способ родоразрешения выбирается индивидуально. Сам по себе диагноз «альвеококкоз» не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Если очаги в печени небольшие, не сдавливают крупные сосуды, а состояние женщины стабильно, возможны естественные роды.

В пользу планового кесарева сечения могут говорить следующие факторы:

• Гигантские размеры паразитарного узла, который может быть травмирован во время потуг.
• Наличие портальной гипертензии с высоким риском кровотечения.
• Тяжелое общее состояние матери.
• Необходимость одновременного проведения хирургического вмешательства на печени (крайне редкая ситуация).

После родов женщина продолжает находиться под наблюдением и проходит полное обследование для определения дальнейшей тактики лечения альвеококкоза. Вопрос о грудном вскармливании решается в зависимости от необходимости приема противопаразитарных препаратов. Поскольку альбендазол проникает в грудное молоко, кормление грудью на фоне его приема не рекомендуется.

Для наглядности основные риски для матери и ребенка представлены в таблице.

Список литературы

1. Эхинококкозы: клинические рекомендации / Национальное научное общество инфекционистов, Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (АВИСПО)». — 2016.
2. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1104 с.
3. Медицинская паразитология и паразитарные болезни / под ред. А. Б. Ходжаян, С. С. Козлова, М. В. Голубевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 512 с.
4. Guidelines for the treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans / WHO Informal Working Group on Echinococcosis // Bulletin of the World Health Organization. — 1996. — Т. 74, № 3. — С. 231–242.
5. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases / под ред. J. E. Bennett, R. Dolin, M. J. Blaser. — 9-е изд. — Elsevier, 2020. — 3696 с.
6. Parasitic Diseases / под ред. D. D. Despommier, R. W. Gwadz, P. J. Hotez, C. A. Knirsch. — 6-е изд. — Parasites Without Borders, 2017. — 461 с.