Аневризма левого желудочка после инфаркта: методы хирургического лечения

Перенесенный инфаркт миокарда может оставлять после себя серьезные осложнения, одним из которых является аневризма левого желудочка. Это состояние, при котором истонченный и ослабленный участок сердечной мышцы, превратившийся в рубец, выбухает под давлением крови, образуя своего рода «мешок». Со временем такая аневризма не только снижает насосную функцию сердца, но и создает риски для жизни. К счастью, современная кардиохирургия предлагает эффективные методы хирургического лечения аневризмы левого желудочка после инфаркта, направленные на восстановление нормальной геометрии сердца и улучшение его работы. Понимание сути этих операций, их целей и показаний помогает пациентам и их близким осознанно подойти к процессу лечения и реабилитации.

Когда операция становится необходимой: показания к хирургическому лечению

Решение о хирургическом вмешательстве принимается не только на основании самого факта наличия аневризмы. Операция рекомендуется тогда, когда аневризма левого желудочка (АЛЖ) начинает оказывать значительное негативное влияние на работу сердечно-сосудистой системы и качество жизни пациента. Основная причина — это нарушение сократительной способности сердца и возникновение серьезных осложнений.

Хирургическое лечение показано при наличии одного или нескольких из следующих состояний:

• Прогрессирующая сердечная недостаточность. Это наиболее частое показание. Участок аневризмы не участвует в сокращении, а парадоксально выбухает, когда остальная часть миокарда сокращается. Это приводит к тому, что значительная часть крови не выбрасывается в аорту, а «болтается» в полости аневризмы, что снижает сердечный выброс и вызывает одышку, отеки и быструю утомляемость.
• Наличие тромбов в полости аневризмы. В «мешке» аневризмы кровь застаивается, что создает идеальные условия для образования тромбов. Эти сгустки могут отрываться и с током крови попадать в сосуды головного мозга (вызывая инсульт) или другие органы, что представляет смертельную опасность.
• Жизнеугрожающие желудочковые аритмии. Рубцовая ткань на границе аневризмы и здорового миокарда может стать источником патологических электрических импульсов, вызывая тяжелые нарушения сердечного ритма (например, желудочковую тахикардию), которые трудно поддаются медикаментозному лечению.
• Истинная аневризма большого размера. Хотя разрыв истинной аневризмы, состоящей из рубцовой ткани, случается редко, очень большие размеры могут значительно деформировать сердце и усугублять сердечную недостаточность.

Важно понимать, что сама по себе небольшая, бессимптомная аневризма левого желудочка, не влияющая на функцию сердца, может требовать лишь наблюдения у кардиолога. Операция — это серьезный шаг, который предпринимается для предотвращения фатальных осложнений и улучшения прогноза.

Главные цели хирургического вмешательства при аневризме левого желудочка

Операция по поводу постинфарктной аневризмы — это не просто удаление «мешка». Это сложная реконструктивная процедура, преследующая несколько ключевых целей, направленных на восстановление функции сердца как насоса.

Основными задачами хирурга во время операции являются:

1. Восстановление нормальной геометрии и объема левого желудочка. Сердце в норме имеет форму эллипса, что оптимально для эффективного выброса крови. Аневризма нарушает эту форму, делая желудочек более сферическим и менее эффективным. Цель операции — убрать неработающий участок и воссоздать правильную конусовидную форму, тем самым улучшив его насосную функцию.
2. Удаление тромботических масс. Если в полости аневризмы ЛЖ есть тромбы, их обязательно удаляют во время вмешательства. Это является важнейшей мерой профилактики тромбоэмболических осложнений, в первую очередь ишемического инсульта.
3. Улучшение сократительной способности миокарда. Устранение парадоксального движения стенки аневризмы (когда она выбухает вместо сокращения) позволяет всей силе сокращения здорового миокарда направляться на выброс крови в аорту. В результате фракция выброса левого желудочка — ключевой показатель работы сердца — значительно увеличивается.
4. Устранение источника аритмий. Удаление или изоляция рубцовой ткани, которая часто является причиной желудочковых аритмий, позволяет стабилизировать сердечный ритм.

Достижение этих целей приводит к уменьшению симптомов сердечной недостаточности, повышению переносимости физических нагрузок и, в конечном счете, к увеличению продолжительности и качества жизни пациента.

Основные виды операций: от резекции до реконструкции

Современная кардиохирургия использует несколько методик для коррекции аневризмы левого желудочка. Выбор конкретного метода зависит от размера и расположения аневризмы, состояния окружающего миокарда и наличия сопутствующих проблем, например, поражения коронарных артерий.

Наиболее распространенные методики можно разделить на две большие группы:

1. Линейная пластика (резекция аневризмы). Это исторически один из первых методов. Суть операции заключается в иссечении мешка аневризмы с последующим ушиванием краев дефекта прямым швом. Этот метод технически проще, но имеет существенный недостаток: он может приводить к деформации левого желудочка, делая его меньше по размеру, но не восстанавливая его физиологическую эллипсоидную форму. Сегодня линейная пластика применяется реже, в основном при небольших аневризмах верхушки сердца.

2. Реконструктивные операции (эндовентрикулярная пластика). Эти методики направлены не просто на удаление аневризмы, а на восстановление нормальной геометрии и объема левого желудочка. Они считаются более физиологичными и показывают лучшие отдаленные результаты. Самые известные из них:

• Пластика по Дору. Это «золотой стандарт» в лечении аневризм ЛЖ. Хирург вскрывает полость аневризмы, находит границу между рубцовой и здоровой тканью. Затем изнутри полости накладывается специальный кисетный шов, который стягивает и изолирует нежизнеспособную ткань. Сверху может быть нашита заплата из синтетического материала или собственных тканей пациента (перикарда). Эта методика позволяет максимально точно воссоздать форму и размер желудочка.
• Пластика по Жатане. Модификация, при которой стенка аневризмы не иссекается, а используется для создания новой стенки желудочка, что позволяет избежать излишнего натяжения тканей.
• Пластика по Кули. Вариант линейной пластики, но с использованием укрепляющих прокладок для шва, что снижает риск его прорезывания.

Выбор конкретной реконструктивной методики остается за хирургом и зависит от анатомических особенностей аневризмы у каждого конкретного пациента.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения АЛЖ

Для лучшего понимания различий между основными подходами к лечению аневризмы левого желудочка, ниже представлена сравнительная таблица.

Как проходит операция: ключевые этапы

Операция по устранению аневризмы левого желудочка является сложным вмешательством на открытом сердце и выполняется бригадой высококвалифицированных специалистов. Она проводится под общим наркозом и включает несколько стандартных этапов.

1. Доступ и подготовка. Хирург выполняет срединную стернотомию — продольный разрез грудины для получения доступа к сердцу. Это стандартный и безопасный доступ в кардиохирургии.

2. Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК). Сердце на время основного этапа операции должно быть остановлено и обескровлено, чтобы хирург мог безопасно на нем работать. Функцию сердца и легких на это время берет на себя аппарат искусственного кровообращения. Он насыщает кровь кислородом и перекачивает ее по организму, поддерживая жизнедеятельность всех органов.

3. Основной этап — пластика желудочка. После остановки сердца хирург вскрывает полость аневризмы, удаляет из нее тромбы (если они есть) и выполняет реконструкцию по выбранной методике (например, пластику по Дору). Цель — восстановить правильную форму и размер полости левого желудочка.

4. Завершение операции. После завершения реконструкции хирург восстанавливает сердечную деятельность. Постепенно аппарат ИК отключают, и сердце начинает работать самостоятельно. Хирург ушивает все разрезы, устанавливает дренажи для отвода жидкости и послойно сшивает рану на груди. Проволочные швы на грудине остаются на всю жизнь, обеспечивая ее прочное сращение.

Весь процесс может занимать от 3 до 6 часов в зависимости от сложности и объема вмешательства.

Сочетанные операции: комплексный подход к здоровью сердца

Нередко аневризма левого желудочка является не единственной проблемой. Поскольку первопричина — ишемическая болезнь сердца, у пациента часто имеются сужения (стенозы) в других коронарных артериях, питающих сердце. Оставлять их без внимания было бы неправильно, так как это может привести к повторным инфарктам.

Поэтому операция по устранению аневризмы ЛЖ очень часто сочетается с другими процедурами, в первую очередь с коронарным шунтированием (АКШ). Во время той же операции хирург создает обходные пути для кровотока к суженным артериям, используя для этого собственные сосуды пациента (вены с ног или артерии с грудной стенки). Это позволяет восстановить адекватное кровоснабжение всего миокарда.

Также если аневризма привела к деформации и нарушению работы митрального клапана, может потребоваться его пластика или замена. Проведение всех необходимых вмешательств за одну операцию позволяет комплексно решить проблемы с сердцем и избежать повторных операций в будущем.

Прогноз и жизнь после операции по устранению аневризмы левого желудочка

Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы ЛЖ — это операция, которая в большинстве случаев значительно улучшает состояние пациента. После успешного вмешательства и периода реабилитации пациенты отмечают уменьшение одышки, повышение выносливости и возможность вернуться к более активной жизни.

Прогноз после операции в целом благоприятный. Устранение неработающего участка сердца и восстановление его геометрии приводят к увеличению фракции выброса, снижению риска тромбоэмболий и жизнеугрожающих аритмий. Современные хирургические методики позволяют добиться хороших отдаленных результатов и значительно повысить выживаемость пациентов.

Важно помнить, что операция — это лишь один, хотя и самый важный, этап лечения. Для достижения максимального эффекта необходима последующая медикаментозная терапия, назначенная кардиологом, а также кардиореабилитация, включающая дозированные физические нагрузки и изменение образа жизни. Комплексный подход является залогом долгой и полноценной жизни после операции.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
2. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. — 132 с.
3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
4. Di Donato M., Sabatier M., Dor V., Toso A., Maioli M., Barone-Rochette G. Akinetic versus dyskinetic post-infarction aneurysm: a surgical dilemma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127(4):1159–1166.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition. Edited by Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, and Gordon F. Tomaselli. Elsevier, 2022. — 2152 p.
6. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2018;39(2):119–177.