Разрыв межжелудочковой перегородки: экстренная кардиохирургическая помощь

Разрыв межжелудочковой перегородки — это жизнеугрожающее осложнение острого инфаркта миокарда, при котором в мышечной стенке, разделяющей левый и правый желудочки сердца, образуется сквозное отверстие. Такое состояние требует немедленной диагностики и оказания экстренной кардиохирургической помощи, поскольку без своевременного вмешательства приводит к стремительному развитию сердечной недостаточности и кардиогенного шока. Основная цель хирургического лечения — закрыть дефект и восстановить нормальное кровообращение, что является единственным способом спасти жизнь пациента.

Что такое разрыв межжелудочковой перегородки и почему это неотложное состояние

Межжелудочковая перегородка (МЖП) — это мощная мышечная стенка, которая в здоровом сердце полностью разделяет левый желудочек, перекачивающий богатую кислородом кровь по всему телу, и правый желудочек, направляющий венозную кровь в легкие. При инфаркте миокарда часть сердечной мышцы погибает из-за прекращения кровоснабжения. Если некроз затрагивает МЖП, ткань в этом месте истончается и ослабевает. Под высоким давлением крови в левом желудочке эта ослабленная стенка может прорваться, обычно на 3–5-й день после инфаркта.

Возникновение разрыва межжелудочковой перегородки мгновенно нарушает всю систему кровообращения. Богатая кислородом кровь из левого желудочка (где давление значительно выше) начинает сбрасываться через образовавшееся отверстие в правый желудочек. Это приводит к нескольким катастрофическим последствиям:

• Перегрузка правого желудочка и легких. Правый желудочек не рассчитан на такой объем и давление, что приводит к его острой перегрузке и резкому повышению давления в легочной артерии. Легкие переполняются кровью, вызывая тяжелый отек.
• Снижение выброса крови в аорту. Так как значительная часть крови уходит в правый желудочек, в аорту и, соответственно, ко всем органам и тканям поступает критически мало обогащенной кислородом крови.
• Развитие кардиогенного шока. Это состояние, при котором сердце неспособно обеспечить адекватное кровоснабжение жизненно важных органов (мозга, почек, печени), что без экстренных мер быстро приводит к летальному исходу.

Именно поэтому РМЖП является абсолютным показанием к экстренной операции. Промедление в этой ситуации критически снижает шансы на выживание, так как состояние пациента ухудшается с каждым часом.

Причины и факторы риска развития РМЖП

Основной и практически единственной причиной развития разрыва межжелудочковой перегородки у взрослых является обширный трансмуральный (проникающий через всю толщу стенки) инфаркт миокарда. Однако не каждый инфаркт приводит к такому грозному осложнению. Существует ряд факторов, которые повышают вероятность его возникновения.

Вот основные факторы риска, которые могут способствовать развитию РМЖП:

• Первый инфаркт миокарда. У пациентов, переносящих инфаркт впервые, еще не развита система коллатерального (обходного) кровообращения, которая могла бы частично компенсировать закупорку основной артерии.
• Пожилой возраст. С возрастом эластичность тканей снижается, а процессы заживления замедляются, что делает сердечную мышцу более уязвимой.
• Женский пол. По статистике, РМЖП несколько чаще встречается у женщин, что может быть связано с особенностями течения ишемической болезни сердца.
• Артериальная гипертензия. Постоянно высокое давление создает дополнительную нагрузку на стенки сердца, в том числе на ослабленный участок после инфаркта.
• Позднее обращение за медицинской помощью. Чем дольше сердечная мышца остается без кровоснабжения, тем больше зона некроза и выше риск разрыва.

Симптомы, указывающие на разрыв межжелудочковой перегородки

Клиническая картина РМЖП развивается внезапно на фоне кажущейся стабилизации состояния после перенесенного инфаркта миокарда. Резкое и внезапное ухудшение самочувствия пациента является ключевым признаком. Медицинскому персоналу и родственникам важно знать симптомы, которые могут указывать на это осложнение.

К тревожным признакам относятся:

• Резкое усиление или возобновление боли в груди. Боль может быть интенсивной, не сниматься стандартными препаратами.
• Внезапное появление тяжелой одышки. Пациенту становится трудно дышать даже в состоянии покоя, он вынужден сидеть.
• Резкое падение артериального давления. Развивается гипотония, которая может быстро перейти в кардиогенный шок.
• Появление грубого шума в сердце. При аускультации (выслушивании) врач может определить новый, ранее отсутствовавший систолический шум. Этот шум возникает из-за турбулентного потока крови через дефект в перегородке и является патогномоничным, то есть характерным именно для этого состояния.
• Бледность, холодный липкий пот, спутанность сознания. Это признаки критического нарушения кровообращения и гипоксии головного мозга.

Диагностика и предоперационная подготовка в экстренном порядке

При подозрении на разрыв межжелудочковой перегородки время имеет решающее значение. Диагностика и стабилизация состояния пациента проводятся практически одновременно. «Золотым стандартом» диагностики является эхокардиография (УЗИ сердца). Это исследование позволяет не только увидеть сам дефект в перегородке, но и оценить его размеры, локализацию, а также измерить объем сбрасываемой крови и оценить степень нарушения функции сердца.

Параллельно с диагностикой начинается интенсивная предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию гемодинамики и поддержание жизненно важных функций до момента, когда пациента можно будет подать в операционную. Без этих мер пациент может не дожить до операции.

Ниже представлена таблица с основными этапами предоперационной стабилизации.

Цели и методы экстренного хирургического вмешательства

Главная и единственная цель экстренной операции при РМЖП — спасение жизни пациента. Хирургическое вмешательство направлено на механическое закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке и, по возможности, на восстановление кровотока в артериях сердца.

Операция проводится на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Основным методом является пластика дефекта с использованием заплаты. Простое ушивание дефекта, как правило, невозможно и неэффективно. Это связано с тем, что ткани вокруг разрыва некротизированы, отечны и рыхлы, поэтому швы через них просто прорежутся. Поэтому для закрытия отверстия используется специальная заплата из синтетического материала (например, дакрона) или биологической ткани (перикарда — сердечной сумки самого пациента или животного происхождения). Хирург фиксирует эту заплату к здоровым, жизнеспособным тканям межжелудочковой перегородки по периметру дефекта.

Часто операция по закрытию разрыва межжелудочковой перегородки сочетается с аортокоронарным шунтированием (АКШ). Если причиной инфаркта стала закупорка коронарных артерий, создание обходных путей для крови (шунтов) необходимо для улучшения кровоснабжения сердечной мышцы и предотвращения повторных ишемических событий в будущем.

Прогноз и возможные риски операции при РМЖП

Необходимо понимать, что экстренная операция по поводу разрыва межжелудочковой перегородки — одно из самых сложных и рискованных вмешательств в кардиохирургии. Летальность при таких операциях остается высокой, что обусловлено исходно крайне тяжелым состоянием пациента, находящегося в кардиогенном шоке. Однако важно подчеркнуть: без операции прогноз абсолютно неблагоприятный, и смертность приближается к 100% в течение нескольких дней.

Хирургическое вмешательство, несмотря на все риски, дает пациенту реальный шанс на жизнь. Прогноз зависит от множества факторов: возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, размера и локализации дефекта, а также от того, насколько быстро была оказана помощь.

Даже при успешно проведенной операции существует ряд возможных осложнений, о которых следует знать:

• Остаточный сброс крови. Иногда по краю заплаты может сохраняться небольшое просачивание крови. В большинстве случаев оно незначительно и не требует повторной операции.
• Острая сердечная недостаточность. Сердце, перенесшее тяжелейший стресс, может не сразу восстановить свою насосную функцию.
• Кровотечение. Операция на фоне приема препаратов, разжижающих кровь, сопряжена с повышенным риском кровотечений.
• Инфекционные осложнения. Как и при любом крупном хирургическом вмешательстве.

Успешная операция и гладкий послеоперационный период позволяют пациенту вернуться к нормальной жизни. В дальнейшем потребуется длительная реабилитация и постоянное наблюдение у кардиолога.

Список литературы

1. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow. — 11th ed. — Elsevier, 2018. — 2176 p.
4. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation / Ibanez B., James S., Agewall S., et al. // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39, Issue 2. — P. 119–177.
5. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 272 с.