Острая митральная недостаточность: пластика или замена клапана после инфаркта

Развитие острой митральной недостаточности после инфаркта миокарда — это грозное осложнение, которое требует немедленного и высокотехнологичного медицинского вмешательства. В такой ситуации сердце внезапно теряет способность эффективно перекачивать кровь, так как митральный клапан перестает полностью смыкаться. Это приводит к обратному забросу крови из левого желудочка в левое предсердие, вызывая острую сердечную недостаточность и отек легких. Перед кардиохирургами встает сложный выбор: провести пластику, то есть реконструкцию собственного клапана пациента, или выполнить его замену на искусственный протез. Решение принимается индивидуально и зависит от множества факторов, включая механизм повреждения клапана, общее состояние пациента и технические возможности клиники.

Почему инфаркт миокарда приводит к острой митральной недостаточности

Чтобы понять суть проблемы, важно представить, как устроен митральный клапан. Это сложная структура, состоящая из створок, фиброзного кольца, сухожильных нитей (хорд) и папиллярных мышц. Папиллярные мышцы, которые, подобно стропам парашюта, удерживают створки клапана через хорды, являются частью сердечной мышцы (миокарда). Во время инфаркта миокарда происходит гибель участка сердечной мышцы из-за прекращения кровоснабжения. Если инфаркт затрагивает область папиллярной мышцы, возможны два основных сценария развития острой митральной недостаточности (ОМН):

• Разрыв папиллярной мышцы. Это наиболее тяжелый вариант. Происходит полный или частичный отрыв мышцы, что ведет к «болтанию» створки клапана. Клапан теряет опору и больше не может герметично закрываться. Кровь под высоким давлением устремляется обратно в левое предсердие.
• Дисфункция папиллярной мышцы. Пораженная инфарктом мышца перестает сокращаться синхронно с остальным миокардом. Она ослабевает и удлиняется, что нарушает натяжение хорд и приводит к неполному смыканию створок клапана во время сокращения сердца.

Оба механизма приводят к внезапному и значительному обратному току крови, что перегружает сердце и легкие. Без экстренной хирургической помощи это состояние часто имеет неблагоприятный прогноз.

Пластика митрального клапана: сохранение собственного клапана

Реконструктивная операция, или пластика митрального клапана, является предпочтительным методом лечения, если анатомия клапана позволяет ее выполнить. Цель пластики — не заменить клапан, а восстановить его собственную структуру и функцию. Хирург может укрепить фиброзное кольцо специальным опорным кольцом, заново пришить оторванную хорду или папиллярную мышцу либо удалить небольшой измененный участок створки. Выбор техники зависит от конкретного механизма повреждения.

Преимущества пластики клапана:

• Сохранение собственного клапана. Это наиболее физиологичный вариант, который позволяет сохранить естественную геометрию и функцию левого желудочка.
• Отсутствие необходимости в пожизненном приеме антикоагулянтов. Антикоагулянты — это препараты, разжижающие кровь, которые необходимы для предотвращения тромбозов на искусственных клапанах. Их прием связан с риском кровотечений и требует постоянного лабораторного контроля.
• Более низкий риск инфекционных осложнений. Собственные ткани менее подвержены инфекции по сравнению с инородным материалом протеза.
• Лучшие отдаленные результаты. При успешном выполнении пластика часто обеспечивает лучшую выживаемость и качество жизни в долгосрочной перспективе.

Однако пластика технически более сложна, чем замена, и ее успех напрямую зависит от опыта хирурга. Кроме того, существует риск рецидива митральной недостаточности в будущем, если восстановленный клапан со временем снова начнет пропускать кровь.

Замена митрального клапана: когда реконструкция невозможна

Если структуры митрального клапана разрушены настолько сильно, что их восстановление невозможно, единственным выходом становится его замена. Это происходит при обширном разрыве папиллярной мышцы с вовлечением створок или при выраженных дегенеративных изменениях клапанного аппарата. В ходе операции хирург полностью удаляет поврежденный клапан и на его место вшивает механический или биологический протез.

Ситуации, когда замена предпочтительнее пластики:

• Массивное разрушение подклапанных структур.
• Выраженный кальциноз (отложение солей кальция) створок и фиброзного кольца.
• Невозможность технически выполнить надежную реконструкцию.
• Сопутствующая патология, делающая длительную и сложную пластику слишком рискованной.

Основной вопрос после принятия решения о замене клапана — выбор типа протеза. Каждый из них имеет свои особенности, которые определяют дальнейший образ жизни пациента.

Механический или биологический протез: ключевые различия

Выбор между механическим и биологическим протезом — это компромисс между долговечностью и необходимостью пожизненной антикоагулянтной терапии. Решение принимается совместно врачом и пациентом с учетом возраста, образа жизни, сопутствующих заболеваний и готовности к приему лекарств.

Для наглядности основные характеристики протезов представлены в таблице.

Ключевые факторы, влияющие на выбор между пластикой и заменой

Окончательное решение о методе хирургического лечения острой митральной недостаточности после инфаркта принимается кардиохирургической командой на основании комплексной оценки множества факторов. Этот выбор является одним из самых ответственных в кардиохирургии.

Вот основные критерии, которые лежат в основе этого решения:

• Механизм и степень повреждения клапана. Это главный фактор. Если повреждение локализовано (например, отрыв одной хорды или верхушки папиллярной мышцы), высока вероятность успешной пластики. При полном разрыве папиллярной мышцы с разрушением створок, скорее всего, потребуется замена.
• Общее состояние пациента. В экстренной ситуации у пациента с нестабильной гемодинамикой (низким давлением, шоком) может быть выбрана более быстрая и технически простая операция, которой часто является замена клапана.
• Возраст и ожидаемая продолжительность жизни. У молодых пациентов всегда предпринимается попытка сохранить собственный клапан, чтобы избежать пожизненных ограничений, связанных с протезом.
• Анатомия клапанного аппарата. Состояние фиброзного кольца, наличие кальциноза, сопутствующие изменения других клапанов — все это оценивается во время операции и влияет на окончательный выбор.
• Опыт хирурга и оснащенность клиники. Успех пластики митрального клапана в значительной степени зависит от мастерства оперирующего хирурга и наличия в клинике специализированного оборудования для точной диагностики и выполнения сложных реконструктивных вмешательств.

Жизнь после операции: что важно знать пациенту

Независимо от того, была ли выполнена пластика или замена митрального клапана, операция является лишь первым, хотя и самым важным, шагом на пути к восстановлению. Послеоперационный период требует строгого соблюдения рекомендаций врачей, регулярного наблюдения и, возможно, изменения образа жизни. Ключевыми аспектами являются программа кардиореабилитации, которая помогает безопасно восстановить физическую активность, а также пожизненный прием назначенных препаратов. Пациентам с механическим протезом необходимо постоянно контролировать показатели свертываемости крови (МНО) и строго принимать антикоагулянты. Всем пациентам после операции на клапане требуется регулярное эхокардиографическое исследование (УЗИ сердца) для контроля функции клапана и сердца в целом. Своевременное и правильное лечение позволяет вернуться к полноценной и активной жизни.

Список литературы

1. Клапанные пороки сердца: клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989. — 752 с.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022; 43(7): 561-632.
4. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Journal of the American College of Cardiology, 2021; 77(4): e25-e197.
5. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.