Ишемическая кардиомиопатия: как хирургия улучшает функцию сердца

Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) — это серьезное ослабление сердечной мышцы, вызванное недостаточным кровоснабжением из-за ишемической болезни сердца (ИБС). Когда сердце не получает достаточно кислорода, его насосная функция снижается, что приводит к развитию сердечной недостаточности. Для многих пациентов с таким диагнозом именно кардиохирургия становится ключевым методом лечения, способным не просто замедлить прогрессирование болезни, а значительно улучшить работу сердца, вернуть силы и повысить качество жизни. Хирургическое вмешательство направлено на устранение первопричины — дефицита кровотока — и на исправление структурных изменений, которые произошли в сердце.

Что такое ишемическая кардиомиопатия и почему сердце слабеет

В основе ишемической кардиомиопатии лежит повреждение сердечной мышцы, или миокарда. Это происходит, когда коронарные артерии, питающие сердце, сужаются или закупориваются атеросклеротическими бляшками. Сердце — это мышечный насос, и для его непрерывной работы требуется огромное количество энергии и кислорода. При хронической нехватке кровоснабжения (ишемии) или после перенесенного инфаркта миокарда часть мышечных клеток погибает и замещается рубцовой тканью, которая не способна сокращаться. Другая часть клеток не погибает, а как бы «засыпает» — это состояние называется гибернацией миокарда. Такие клетки живы, но не участвуют в сокращении, экономя остатки кислорода. В результате этих процессов сердце теряет свою силу.

Ключевыми последствиями ИКМП являются:

• Снижение фракции выброса. Это основной показатель насосной функции сердца, показывающий, какой процент крови левый желудочек (основная насосная камера) выбрасывает при каждом сокращении. В норме он составляет 55–70%. При ишемической кардиомиопатии этот показатель может падать ниже 40% и даже 30%.
• Дилатация камер сердца. Ослабленное сердце пытается компенсировать свою слабость и со временем растягивается, увеличиваясь в размерах. Этот процесс называется дилатацией. Растянутый желудочек сокращается еще хуже, создавая порочный круг.
• Формирование аневризмы левого желудочка. На месте крупного рубца после инфаркта стенка сердца может истончаться и выбухать, образуя аневризму. Этот неработающий «мешок» мешает нормальному сокращению остальной части миокарда.

Цели хирургического лечения: не просто обойти блокаду

Хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии преследует две главные, взаимосвязанные цели. Это комплексный подход, который затрагивает как причину, так и следствие заболевания. Простого восстановления кровотока часто бывает недостаточно, если геометрия сердца уже нарушена.

Основные задачи хирурга:

1. Реваскуляризация миокарда. Это восстановление адекватного кровоснабжения сердечной мышцы. Главная задача — «разбудить» те самые «спящие» (гибернирующие) участки миокарда. Когда к ним снова начинает поступать кровь, они возобновляют свою сократительную функцию, и общая сила сердца возрастает.
2. Коррекция геометрии левого желудочка. Если сердце значительно растянуто или в нем образовалась аневризма, необходимо восстановить его нормальную, более эллипсовидную форму. Это уменьшает напряжение на стенки миокарда, повышает эффективность каждого сокращения и снижает потребление кислорода.

Эти цели достигаются с помощью различных, часто комбинированных, хирургических процедур, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей состояния пациента.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ): доставка кислорода к голодающему миокарду

Аортокоронарное шунтирование является основным методом реваскуляризации при ишемической кардиомиопатии. Суть операции заключается в создании обходных путей (шунтов) для кровотока в обход суженных участков коронарных артерий. В качестве шунтов используются собственные сосуды пациента, чаще всего внутренняя грудная артерия или вены с ног.

Почему АКШ так важно при ИКМП? Восстановление кровотока в зонах гибернирующего миокарда — это ключ к улучшению функции сердца. После операции эти участки получают необходимое питание и начинают снова сокращаться. Это напрямую ведет к увеличению фракции выброса и уменьшению симптомов сердечной недостаточности, таких как одышка и отеки. Для пациентов с ишемической кардиомиопатией и множественным поражением коронарных артерий аортокоронарное шунтирование часто является более предпочтительным методом, чем стентирование, так как обеспечивает более полную и долгосрочную реваскуляризацию.

Реконструкция левого желудочка: восстановление правильной формы сердца

Когда после обширного инфаркта формируется большой рубец или аневризма, левый желудочек теряет свою эффективную форму и работает с огромной перегрузкой. В таких случаях одного только АКШ может быть недостаточно. На помощь приходит хирургическая реконструкция левого желудочка (также известная как процедура Дора).

Во время этой операции хирург иссекает или изолирует рубцовую ткань, которая не участвует в сокращении и лишь мешает работе здоровых участков миокарда. Затем стенки желудочка сшиваются таким образом, чтобы восстановить его более физиологичную, коническую форму и уменьшить его объем. Это можно сравнить с тем, как портной ушивает растянувшуюся одежду, чтобы она снова хорошо сидела. В результате сердце начинает работать более экономично и эффективно, его насосная функция улучшается, а нагрузка на мышечные волокна снижается.

Коррекция митральной недостаточности: устранение «протечки» в насосе

У многих пациентов с ишемической кардиомиопатией из-за расширения левого желудочка растягивается и митральный клапан, который находится между левым предсердием и левым желудочком. Створки клапана перестают плотно смыкаться, и во время сокращения сердца часть крови забрасывается обратно в предсердие. Это состояние называется ишемической митральной недостаточностью.

Эта «протечка» создает дополнительную объемную перегрузку для и без того ослабленного сердца, усугубляя сердечную недостаточность. Во время основной операции (АКШ или реконструкции желудочка) хирург может выполнить и коррекцию митрального клапана: либо его пластику (восстановление собственной структуры клапана, часто с использованием специального опорного кольца), либо, в более редких случаях, его замену на протез. Устранение митральной недостаточности значительно снижает нагрузку на сердце и способствует его дальнейшему восстановлению.

Как хирурги определяют, поможет ли операция: оценка жизнеспособности миокарда

Ключевой вопрос перед планированием сложной операции — есть ли в ослабленном сердце участки, которые способны восстановиться после возобновления кровотока. Проведение операции на сердце, где большая часть мышц необратимо погибла и превратилась в рубец, не принесет пользы и будет сопряжено с неоправданным риском. Поэтому перед вмешательством проводится тщательная диагностика для оценки жизнеспособности миокарда.

Для этого используются современные методы визуализации:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием. Позволяет с высокой точностью отличить живой, но «спящий» миокард от рубцовой ткани.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Считается «золотым стандартом» для оценки метаболизма сердечной мышцы, показывая, какие клетки еще живы.
• Стресс-эхокардиография с добутамином. Во время исследования вводится препарат, который заставляет сердце сокращаться сильнее. Если «спящие» участки миокарда на эту стимуляцию отвечают улучшением сократимости, это говорит об их жизнеспособности.

Только при наличии достаточного объема жизнеспособного миокарда принимается решение о проведении операции. Это гарантирует, что хирургическое вмешательство с высокой вероятностью приведет к улучшению функции сердца.

Ожидаемые результаты: что меняется в работе сердца после хирургии

Комплексное хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии позволяет добиться значительных улучшений в состоянии пациента и работе его сердца. Хотя каждый случай индивидуален, общие положительные изменения можно систематизировать.

Для наглядности приведем сравнение ключевых показателей до и после успешной операции.

Таким образом, хирургия при ишемической кардиомиопатии — это не паллиативная мера, а радикальный метод лечения, направленный на восстановление функции сердца. Он позволяет не только устранить симптомы, но и повлиять на саму причину их появления, давая пациентам шанс на долгую и полноценную жизнь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Общество специалистов по сердечной недостаточности, Российское кардиологическое общество. — 2020.
2. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 272 с.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
4. Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. и др. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165.
5. Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I) / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014. — 864 с.