Аортокоронарное шунтирование после инфаркта: показания и ожидаемый эффект

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) после инфаркта миокарда — это хирургическая операция, направленная на восстановление нормального кровоснабжения сердечной мышцы. Инфаркт является сигналом о критическом сужении или полной закупорке коронарных артерий, питающих сердце. Цель шунтирования в этой ситуации — не «починить» уже пострадавший от инфаркта участок, а создать новые пути для кровотока в обход пораженных сосудов. Это позволяет защитить оставшуюся здоровую ткань миокарда, значительно снизить риск повторных сердечных катастроф и улучшить общее качество жизни пациента.

Что такое аортокоронарное шунтирование и зачем его проводят после инфаркта

Суть операции АКШ заключается в создании обходного пути, или шунта, для кровотока. В качестве шунтов хирург использует собственные сосуды пациента — чаще всего это внутренняя грудная артерия или участки большой подкожной вены ноги. Один конец шунта подшивается к аорте (самому крупному сосуду, отходящему от сердца), а другой — к коронарной артерии ниже места ее сужения или закупорки. Таким образом, кровь, обогащенная кислородом, начинает поступать к сердечной мышце по новому маршруту, минуя проблемный участок.

После перенесенного инфаркта миокарда часть сердечной мышцы необратимо повреждается. Однако часто вокруг этой зоны находятся участки миокарда, которые страдают от недостатка кровоснабжения (ишемии), но еще живы. Без восстановления адекватного кровотока эти участки подвержены высокому риску гибели при малейшей нагрузке, что может привести к повторному инфаркту или развитию тяжелой сердечной недостаточности. Аортокоронарное шунтирование решает именно эту задачу: оно обеспечивает кровью жизнеспособные участки миокарда, улучшает насосную функцию сердца и предотвращает дальнейшее прогрессирование ишемической болезни сердца.

Ключевые показания к АКШ после перенесенного инфаркта миокарда

Решение о необходимости проведения аортокоронарного шунтирования принимается кардиохирургической командой на основе данных обследования, в первую очередь — коронарографии. Это исследование позволяет точно оценить степень и локализацию поражения коронарных артерий. Операция рекомендуется не всем пациентам, а только тем, у кого ее потенциальная польза значительно превышает риски.

Основные показания к проведению операции можно сгруппировать следующим образом:

• Многососудистое поражение. Наличие значимых сужений (стенозов) в двух или трех основных коронарных артериях, особенно при сопутствующем сахарном диабете или сниженной сократительной функции левого желудочка. В таких случаях АКШ обеспечивает более полное и долговечное восстановление кровотока по сравнению с другими методами.
• Поражение ствола левой коронарной артерии. Это наиболее опасный вид поражения, так как эта артерия снабжает кровью большую часть сердечной мышцы. Сужение ствола ЛКА более чем на 50% является практически абсолютным показанием к хирургическому лечению.
• Неэффективность или невозможность стентирования. В некоторых случаях анатомия поражения сосудов (например, слишком протяженные или извитые стенозы, закупорка в местах деления сосудов) делает установку стентов технически сложной или неэффективной в долгосрочной перспективе.
• Сохраняющаяся стенокардия. Если после инфаркта у пациента сохраняются или возобновляются приступы давящей боли в груди (стенокардия), которые плохо поддаются медикаментозному лечению, это говорит о продолжающейся ишемии миокарда и является веским основанием для АКШ.
• Осложнения инфаркта. В редких случаях операция может потребоваться для устранения механических осложнений инфаркта, таких как разрыв межжелудочковой перегородки или формирование аневризмы левого желудочка.

Определение оптимальных сроков для проведения операции

Время проведения аортокоронарного шунтирования после инфаркта — один из важнейших факторов, влияющих на исход лечения. Выбор момента зависит от состояния пациента, типа инфаркта и стабильности гемодинамики. Операция не всегда проводится немедленно, так как организму и сердечной мышце нужно время для стабилизации.

В зависимости от клинической ситуации, шунтирование может быть:

• Экстренным. Выполняется в первые часы или сутки при развитии жизнеугрожающих осложнений, таких как кардиогенный шок или нестабильность состояния, не поддающаяся медикаментозной терапии.
• Срочным. Проводится в течение нескольких дней после инфаркта, если у пациента сохраняется высокий риск повторных ишемических событий, несмотря на проводимое лечение.
• Плановым. Это наиболее частый вариант. Операция выполняется через 4–6 недель или даже позже после инфаркта. Такая отсрочка позволяет воспалительным процессам в миокарде утихнуть, а сердечной мышце — адаптироваться к новым условиям. Проведение АКШ в стабильном состоянии пациента сопряжено с меньшим количеством рисков и осложнений.

Решение о сроках операции всегда индивидуально и принимается консилиумом врачей, включающим кардиолога, кардиохирурга и анестезиолога.

Ожидаемые эффекты и прогноз после аортокоронарного шунтирования

Правильно и вовремя выполненное аортокоронарное шунтирование позволяет добиться значительных положительных изменений в состоянии пациента. Это одна из самых изученных и эффективных операций в современной медицине, кардинально меняющая прогноз при тяжелых формах ишемической болезни сердца.

Чтобы лучше понять, чего ожидать после операции, рассмотрим основные эффекты в виде таблицы.

Важно понимать, что АКШ не излечивает от атеросклероза — основного заболевания, вызывающего поражение сосудов. Операция лишь борется с его последствиями. Поэтому для сохранения долгосрочного эффекта от шунтирования крайне важно строгое соблюдение врачебных рекомендаций: пожизненный прием назначенных препаратов, контроль артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови, отказ от курения и ведение здорового образа жизни.

Ситуации, когда АКШ может быть не рекомендовано: основные противопоказания

Несмотря на высокую эффективность, аортокоронарное шунтирование — это серьезное хирургическое вмешательство, которое имеет свои противопоказания. В некоторых случаях риск операции может превышать ожидаемую пользу.

Противопоказания делятся на абсолютные, когда операция не может быть выполнена, и относительные, когда решение принимается индивидуально после тщательной оценки всех факторов.

• Абсолютные противопоказания. К ним относятся терминальные (конечные) стадии сопутствующих заболеваний, таких как рак с метастазами, тяжелые необратимые поражения легких, печени или почек. Также операция нецелесообразна при диффузном поражении коронарных артерий, когда технически невозможно найти здоровый участок сосуда для подшивания шунта.
• Относительные противопоказания. Сюда можно отнести недавно перенесенный инсульт (менее 1 месяца), тяжелую степень хронической обструктивной болезни легких, выраженное ожирение, неконтролируемый сахарный диабет, а также очень низкую сократительную способность миокарда (фракция выброса левого желудочка менее 30%), когда большая часть сердечной мышцы уже погибла и не подлежит восстановлению. В таких случаях врачи ищут альтернативные методы лечения или направляют все усилия на стабилизацию состояния пациента с помощью медикаментов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
3. Руководство по кардиологии в 4 томах / под ред. Е.И. Чазова. — М.: Практика, 2014.
4. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // European Heart Journal. — 2018. — Т. 39, № 37. — С. 3471–3520.
5. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 1232 с.