Показания и противопоказания к операции на сердце после перенесенного инфаркта

Решение о необходимости операции на сердце после перенесенного инфаркта миокарда — один из самых серьезных вопросов, с которым сталкиваются пациенты и их близкие. Пережитый сердечный приступ является прямым следствием нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, и хотя острая фаза позади, часто остаются структурные изменения и риски, требующие хирургического вмешательства. Цель кардиохирургии в этом случае — не просто устранить последствия, а кардинально улучшить прогноз, предотвратить повторные события и вернуть человека к полноценной жизни. Определение показаний и противопоказаний к такому вмешательству — это комплексный процесс, основанный на тщательной диагностике и взвешенной оценке соотношения пользы и риска для каждого конкретного пациента.

Когда операция на сердце после инфаркта миокарда становится необходимостью

Основная задача хирургического лечения после перенесенного инфаркта — восстановить нормальное кровоснабжение (реваскуляризацию) сердечной мышцы или устранить возникшие механические осложнения. Необходимость в операции возникает тогда, когда медикаментозная терапия не может в полной мере контролировать симптомы, стабилизировать состояние и снизить риск жизнеугрожающих событий в будущем. Решение всегда принимается на основе данных обследования, которые показывают масштаб поражения коронарных артерий и состояние самого сердца.

Вот основные ситуации, которые являются прямыми показаниями к хирургическому вмешательству:

• Многососудистое поражение коронарных артерий. Если атеросклеротические бляшки значительно сужают просвет нескольких крупных артерий, питающих сердце, риск повторного инфаркта или развития тяжелой сердечной недостаточности крайне высок. Особенно это касается пациентов с сахарным диабетом. В таких случаях аортокоронарное шунтирование (АКШ) часто является предпочтительным методом лечения.
• Поражение ствола левой коронарной артерии. Эта артерия снабжает кровью большую часть левого желудочка — главного насоса сердца. Ее значительное сужение (стеноз) представляет прямую угрозу для жизни, и операция является методом выбора для восстановления кровотока.
• Сниженная сократительная функция левого желудочка. Если после инфаркта миокарда значительно снизилась фракция выброса (показатель насосной функции сердца), но при этом в зоне поражения сохранились жизнеспособные участки сердечной мышцы, операция по восстановлению кровотока может улучшить сократимость и замедлить развитие сердечной недостаточности.
• Механические осложнения инфаркта. Иногда острый инфаркт приводит к разрывам структур сердца, например, межжелудочковой перегородки или сосочковых мышц, удерживающих митральный клапан. Эти состояния вызывают резкое ухудшение и требуют экстренного хирургического вмешательства для спасения жизни.
• Формирование аневризмы левого желудочка. На месте рубца после обширного ИМ стенка сердца может истончаться и выбухать, образуя аневризму. Она не только снижает насосную функцию, но и может стать источником тромбов и жизнеугрожающих аритмий. В таких случаях выполняется операция по ее удалению (резекции) и восстановлению геометрии желудочка.
• Сохраняющаяся ишемия. Если даже после стабилизации состояния и на фоне приема лекарств у пациента сохраняются приступы стенокардии (боли в груди) или выявляются признаки недостаточного кровоснабжения миокарда при нагрузочных тестах, это говорит о высоком риске и является показанием к операции.

Основные виды кардиохирургических вмешательств

Выбор конкретного типа операции зависит от анатомии поражения коронарных артерий, наличия осложнений и общего состояния пациента. Чаще всего после инфаркта выполняются следующие виды вмешательств:

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это «золотой стандарт» в лечении тяжелого коронарного атеросклероза. Суть операции заключается в создании обходных путей для кровотока в обход суженных участков коронарных артерий. В качестве шунтов (новых сосудов) используются собственные артерии или вены пациента, взятые, например, с грудной стенки или ноги. АКШ позволяет полностью восстановить кровоснабжение больших участков миокарда.

Хирургическое лечение осложнений инфаркта включает в себя широкий спектр процедур. При разрыве межжелудочковой перегородки выполняется ее пластика с использованием специальной заплаты. При острой недостаточности митрального клапана проводится его ремонт (пластика) или замена на протез. При аневризме левого желудочка хирург иссекает истонченный участок стенки и восстанавливает нормальную форму и размер камеры сердца.

Абсолютные и относительные противопоказания к кардиохирургии

Несмотря на наличие показаний, операция на сердце может быть сопряжена со слишком высоким риском или быть нецелесообразной. Противопоказания делятся на абсолютные, при которых операция невозможна в принципе, и относительные, когда риск высок, но вмешательство может быть выполнено после тщательной подготовки или при определенных условиях. Окончательное решение всегда принимает мультидисциплинарная команда специалистов (кардиолог, кардиохирург, анестезиолог), известная как «кардиокоманда» (Heart Team).

Для лучшего понимания противопоказаний они представлены в таблице:

Определение оптимальных сроков для операции после инфаркта миокарда

Время проведения операции является одним из ключевых факторов, влияющих на ее исход. Сроки зависят от клинической ситуации и стабильности состояния пациента. В кардиохирургии не всегда действует принцип «чем раньше, тем лучше».

Экстренное вмешательство. Проводится в первые часы или дни после инфаркта миокарда только по жизненным показаниям. Основная причина — острые механические осложнения (например, разрыв стенки сердца). Такие операции сопряжены с очень высоким риском, так как проводятся в условиях нестабильного состояния и воспаления тканей сердца, но являются единственным шансом на спасение.

Отсроченное (плановое) вмешательство. Это наиболее частый сценарий. После перенесенного инфаркта сердечная мышца воспалена и отечна. Ткани становятся рыхлыми, что затрудняет наложение швов и повышает риск осложнений. Поэтому в большинстве случаев операцию, например плановое аортокоронарное шунтирование, откладывают на 3–6 недель. За это время в миокарде завершаются процессы острого воспаления, формируется более плотный рубец, и общее состояние пациента стабилизируется. Этот период ожидания позволяет сердцу «прийти в себя» и лучше перенести хирургическую нагрузку.

Как принимается решение об операции на сердце

Решение о необходимости и возможности операции никогда не основывается на одном лишь факте перенесенного инфаркта. Это результат комплексной оценки, в которой участвует команда специалистов. Пациент и его родственники также являются полноправными участниками этого процесса.

Ключевые этапы принятия решения:

1. Коронарография. Это рентгеновское исследование сосудов сердца с введением контрастного вещества. Оно позволяет с высокой точностью увидеть расположение, количество и степень сужений в коронарных артериях. Это основной метод, определяющий объем необходимого вмешательства.
2. Эхокардиография (УЗИ сердца). Помогает оценить сократительную функцию сердца (фракцию выброса), выявить зоны нарушенной подвижности стенок, оценить состояние клапанов и обнаружить возможные осложнения, такие как аневризма или разрывы.
3. Оценка общего состояния. Врачи тщательно анализируют наличие сопутствующих заболеваний (легких, почек, эндокринной системы), возраст пациента и его физический статус. Для оценки операционного риска используются специальные шкалы (например, EuroSCORE II), которые помогают объективизировать прогноз.
4. Оценка жизнеспособности миокарда. Если насосная функция сердца значительно снижена, важно понять, есть ли смысл восстанавливать кровоток. С помощью таких методов, как стресс-эхокардиография с добутамином или магнитно-резонансная томография сердца, определяют, остались ли в зоне рубца «спящие», но живые клетки, которые смогут возобновить работу после операции.

Только после сопоставления всех этих данных кардиокоманда выносит заключение о целесообразности, типе и сроках проведения операции. Главная цель — не просто выполнить технически сложную процедуру, а обеспечить пациенту максимальную пользу при минимально возможном риске.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 266 с.
3. Руководство по кардиологии в 4 томах / под ред. Е.И. Чазова. — М.: Практика, 2014.
4. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal, 2019; 40(2): 87-165.
5. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, 2018; 39(2): 119-177.