Этапы операции по удалению аневризмы левого желудочка: что происходит в зале

Операция по удалению аневризмы левого желудочка — это сложное кардиохирургическое вмешательство, направленное на восстановление нормальной геометрии и насосной функции сердца. Чаще всего аневризма ЛЖ формируется как осложнение после перенесенного обширного инфаркта миокарда. В результате на месте погибших мышечных клеток образуется рубец, который под давлением крови растягивается и выбухает, создавая «мешок». Этот участок не участвует в сокращении, что снижает общую производительность сердца и может приводить к развитию сердечной недостаточности, образованию тромбов и жизнеугрожающим аритмиям. Цель операции — убрать этот нефункционирующий рубец и реконструировать левый желудочек, вернув ему более физиологичную форму и размер.

Подготовка к вмешательству: первые шаги в операционной

Когда пациента доставляют в операционную, его окружает команда специалистов. Первый и важнейший этап — это обеспечение анестезии и полного контроля за жизненными функциями. Этот процесс находится в ведении врача — анестезиолога-реаниматолога.

Пациенту вводятся препараты для погружения в глубокий медикаментозный сон (общий наркоз). Это гарантирует, что во время всего вмешательства он не будет ничего чувствовать и помнить. После этого проводится интубация трахеи — введение специальной трубки для подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), который будет дышать за пациента на протяжении всей операции. Параллельно устанавливаются многочисленные датчики и катетеры:

• Электроды для непрерывного мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ) для отслеживания сердечного ритма.
• Манжета для измерения артериального давления.
• Пульсоксиметр на палец для контроля насыщения крови кислородом.
• Центральный венозный катетер (обычно в яремную или подключичную вену) для введения лекарств и измерения центрального венозного давления.
• Артериальный катетер (чаще в лучевую артерию на запястье) для постоянного прямого измерения артериального давления.
• Мочевой катетер для контроля диуреза (объема выделяемой мочи), что является важным показателем функции почек.

Вся эта подготовка необходима для обеспечения максимальной безопасности. Анестезиолог видит полную картину состояния организма в режиме реального времени и может мгновенно реагировать на любые изменения.

Хирургический доступ и подключение аппарата искусственного кровообращения

После того как пациент полностью готов, хирургическая бригада приступает к работе. Стандартным доступом к сердцу при таких операциях является срединная стернотомия. Это продольный разрез грудины, который позволяет хирургу получить широкий и удобный обзор сердца и крупных сосудов. Важно понимать, что это рутинная и отработанная процедура. После операции грудина надежно сшивается специальными металлическими скобами или проволокой и со временем полностью срастается.

Ключевым моментом операции на открытом сердце является использование аппарата искусственного кровообращения (АИК). Это сложная система, которая временно берет на себя функции сердца и легких. Специалист, управляющий этим аппаратом, называется перфузиологом. Крупные сосуды (аорту и полые вены) подключают к АИК с помощью специальных трубок-канюль. Кровь из организма поступает в аппарат, где она насыщается кислородом, из нее удаляется углекислый газ, после чего она подогревается до нужной температуры и возвращается в артериальную систему, снабжая все органы и ткани. Подключение к аппарату искусственного кровообращения позволяет хирургу работать на остановленном, «сухом» сердце, что является обязательным условием для точного и безопасного выполнения реконструкции левого желудочка.

Основной этап: реконструкция левого желудочка сердца

Когда кровообращение полностью поддерживается аппаратом АИК, наступает самый ответственный этап. Чтобы остановить сердце, в его сосуды (коронарные артерии) вводят специальный охлажденный раствор — кардиоплегический раствор. Он содержит высокую концентрацию калия, что приводит к безопасной и обратимой остановке сердечной деятельности и одновременно защищает сердечную мышцу (миокард) от повреждения на время отсутствия кровотока.

Дальнейшие действия хирурга можно разделить на несколько шагов:

1. Вентрикулотомия: Хирург делает разрез непосредственно на стенке аневризматического мешка левого желудочка.
2. Тромбэктомия: В полости аневризмы очень часто находятся тромбы. Их необходимо тщательно удалить, так как их фрагменты могут попасть в кровоток и вызвать инсульт или закупорку других артерий.
3. Иссечение рубцовой ткани: Хирург аккуратно иссекает истонченную, не сокращающуюся рубцовую ткань, из которой состоит стенка аневризмы. Граница между рубцом и здоровым, жизнеспособным миокардом четко определяется.
4. Пластика (вентрикулопластика): Это и есть реконструкция. Существует несколько методик. Цель одна — восстановить эллиптическую форму и уменьшить объем полости левого желудочка. Края здорового миокарда сшиваются специальными швами. Часто для укрепления шва и для разделения полостей желудочков используется заплата из синтетического материала или из собственной ткани пациента (перикарда).

Если у пациента есть сопутствующее поражение коронарных артерий, то одновременно с пластикой ЛЖ может выполняться аортокоронарное шунтирование (АКШ) для восстановления кровоснабжения миокарда.

Завершение операции и восстановление сердечной деятельности

После завершения реконструкции левого желудочка начинается процесс «запуска» сердца. Прекращается подача кардиоплегического раствора, и в коронарные артерии начинает поступать теплая, обогащенная кислородом кровь. Обычно сердце самостоятельно восстанавливает свою деятельность. В некоторых случаях для восстановления правильного ритма может потребоваться кратковременное воздействие электрическим разрядом дефибриллятора.

Когда сердце начинает сокращаться уверенно и эффективно, начинается постепенный процесс отключения от аппарата искусственного кровообращения. Перфузиолог и анестезиолог слаженно уменьшают поддержку АИК, позволяя сердцу и легким полностью взять на себя свою работу. После отключения от аппарата хирург удаляет канюли из сосудов.

Перед ушиванием раны в грудную полость устанавливаются дренажные трубки. Они необходимы для отвода жидкости и остатков крови в первые часы и сутки после операции, что предотвращает скопление жидкости вокруг сердца и легких. Затем грудина скрепляется, и послойно ушиваются все ткани: мышцы, подкожная клетчатка и кожа.

Команда в операционной: кто отвечает за вашу безопасность

Успех операции по удалению аневризмы левого желудочка — это результат слаженной работы большой команды высококвалифицированных специалистов. Каждый член бригады выполняет свою уникальную и незаменимую роль.

Вот основные участники, которые находятся в операционной во время вмешательства:

Продолжительность и сложность вмешательства

Операция по поводу аневризмы левого желудочка относится к категории сложных и длительных кардиохирургических вмешательств. В среднем ее продолжительность составляет от 3 до 6 часов. Время может варьироваться в зависимости от нескольких факторов: размера аневризмы, наличия тромбов в полости ЛЖ, необходимости выполнения сопутствующих процедур (например, аортокоронарного шунтирования или коррекции клапанов сердца), а также индивидуальных анатомических особенностей пациента. Несмотря на сложность, благодаря современным технологиям, отработанным методикам и опыту хирургических бригад, такие операции проводятся успешно и позволяют значительно улучшить качество и прогноз жизни пациентов.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Скопин И. И. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. В 3-х томах. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2017.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I) / под ред. Е. И. Чазова. — М.: Практика, 2014.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Tomaselli G. F., Bhatt D. L., Solomon S. D. — Elsevier, 2021.
5. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th Edition / Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Hanley F. L., Kirklin J. K. — Saunders, 2012.
6. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization / Neumann F. J., Sousa-Uva M., Ahlsson A., et al. // European Heart Journal. — 2019. — Vol. 40, Issue 2. — P. 87–165.