Причины митральной недостаточности: от пролапса до ишемической болезни

Митральная недостаточность (МН) — это состояние, при котором митральный клапан, расположенный между левым предсердием и левым желудочком сердца, не закрывается полностью. В результате часть крови при сокращении сердца движется в обратном направлении — из желудочка обратно в предсердие. Это создает дополнительную нагрузку на сердце и со временем может привести к серьезным осложнениям. Понимание причин митральной недостаточности является первым и самым важным шагом на пути к контролю над заболеванием и выбору правильной стратегии лечения. Причины могут быть самыми разными: от врожденных особенностей строения клапана до последствий других сердечно-сосудистых заболеваний.

Что такое митральная недостаточность и почему важно знать ее причину

Чтобы понять суть митральной недостаточности, представьте работу сердца как работу насоса. Митральный клапан в этой системе выполняет роль одностороннего клапана, который должен плотно закрываться, чтобы кровь двигалась только в одном направлении — вперед, в аорту и далее ко всем органам. Когда этот клапан «протекает», сердцу приходится работать с двойной силой, чтобы перекачать и тот объем крови, который ушел вперед, и тот, что вернулся назад. Это приводит к перегрузке и постепенному увеличению (дилатации) левых отделов сердца.

Установление точной причины МН имеет решающее значение, поскольку от этого напрямую зависит тактика лечения. Например, если недостаточность вызвана бактериальной инфекцией, основной упор будет сделан на антибактериальную терапию. Если же проблема в последствиях инфаркта, стратегия будет направлена на лечение ишемической болезни и, возможно, на хирургическую коррекцию геометрии сердца. Все причины митральной недостаточности можно разделить на две большие группы: первичные и вторичные.

Первичная митральная недостаточность: когда проблема в самом клапане

Первичная, или органическая, митральная недостаточность возникает из-за повреждения или дефекта структур самого митрального клапана: его створок, поддерживающих нитей (хорд) или кольца, к которому он крепится. В этом случае клапан становится неисправным сам по себе.

• Пролапс митрального клапана (ПМК). Это самая частая причина первичной МН. При ПМК одна или обе створки клапана во время сокращения желудочка прогибаются в полость левого предсердия, напоминая парус, надутый ветром. Это прогибание мешает им плотно сомкнуться, создавая зазор для обратного тока крови.
• Миксоматозная дегенерация. Часто именно это состояние лежит в основе пролапса митрального клапана. Оно характеризуется ослаблением и утолщением соединительной ткани, из которой состоят створки клапана и хорды. Створки становятся избыточными, дряблыми, а хорды могут удлиняться и даже обрываться.
• Ревматическая болезнь сердца. Это последствие перенесенной в прошлом (чаще в детстве) ревматической лихорадки, вызванной стрептококковой инфекцией. Иммунная система, атакуя бактерии, по ошибке повреждает и собственные ткани, в том числе и клапаны сердца. В результате створки митрального клапана утолщаются, сморщиваются и укорачиваются, что мешает их нормальному смыканию.
• Инфекционный эндокардит. Это тяжелое заболевание, при котором на клапанах сердца оседают и размножаются микроорганизмы (чаще всего бактерии). Они могут буквально разрушать ткань створок или хорд, приводя к их перфорации (образованию отверстий) или отрыву и вызывая острую митральную недостаточность.
• Разрыв хорд или папиллярных мышц. Хорды — это тонкие нити, которые крепят створки к сосочковым (папиллярным) мышцам желудочка, не давая им выворачиваться. Их разрыв, например, в результате травмы или как осложнение инфаркта, ведет к тому, что створка теряет опору и начинает «болтаться», вызывая тяжелую МН.
• Кальциноз митрального кольца. С возрастом в фиброзном кольце, к которому крепятся створки, могут откладываться соли кальция. Это делает кольцо жестким и мешает его нормальному сужению во время сокращения сердца, что нарушает функцию клапана.

Вторичная (функциональная) митральная недостаточность: когда клапан здоров, но сердце изменено

При вторичной, или функциональной, митральной недостаточности сам клапан может быть абсолютно здоровым. Проблема заключается в изменении геометрии левого желудочка сердца. Из-за растяжения или изменения формы сердечной мышцы точки крепления клапана расходятся, створки натягиваются и просто не могут дотянуться друг до друга, чтобы сомкнуться.

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда. Это ведущая причина вторичной МН у взрослых. После инфаркта часть сердечной мышцы погибает и замещается рубцовой тканью, которая не сокращается. Это приводит к изменению формы (ремоделированию) левого желудочка. Он может расшириться, а сосочковые мышцы, к которым крепятся хорды, смещаются. В результате створки клапана оттягиваются в стороны и перестают смыкаться.
• Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). При этом заболевании камеры сердца, в первую очередь левый желудочек, значительно расширяются, а сократительная способность сердечной мышцы снижается. Полость желудочка становится настолько большой, что митральное кольцо растягивается вместе с ней. Нормальные створки клапана уже не могут перекрыть такое большое отверстие, что и вызывает функциональную митральную недостаточность.

Сравнительная таблица причин первичной и вторичной митральной недостаточности

Для лучшего понимания различий между двумя основными типами митральной недостаточности можно свести ключевые характеристики в таблицу.

Какие факторы увеличивают риск развития митральной недостаточности

Хотя некоторые причины, такие как травма, невозможно предсказать, существует ряд факторов, которые повышают вероятность развития митральной недостаточности. Знание этих факторов помогает вовремя обратить внимание на здоровье сердца и пройти обследование.

• Возраст. С годами структуры клапана могут изнашиваться, что приводит к дегенеративным изменениям и кальцинозу.
• Наличие пролапса митрального клапана. Даже если ПМК не вызывает значимой недостаточности, он является фактором риска ее развития в будущем.
• Ревматическая лихорадка в анамнезе. Люди, перенесшие это заболевание, находятся в группе высокого риска по развитию клапанных пороков.
• Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия. Эти состояния приводят к повреждению и перегрузке сердечной мышцы, создавая условия для развития вторичной МН.
• Врожденные пороки сердца. Некоторые аномалии развития сердца могут включать в себя и дефекты митрального клапана.
• Перенесенный инфекционный эндокардит. Даже после успешного лечения инфекции на клапане могут остаться рубцовые изменения, нарушающие его функцию.

Список литературы

1. Клапанные пороки сердца. Клинические рекомендации 2021. Российское кардиологическое общество (РКО). // Российский кардиологический журнал. — 2022. — Т. 27, № S5.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 800 с.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, Issue 7. — P. 561—632.
4. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. // Circulation. — 2021. — Vol. 143, Issue 5. — P. e72—e227.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / D. L. Mann, D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow, L. A. Braunwald. — 11th ed. — Elsevier, 2018. — 2176 p.