Добрый день. Я хочу подробно и обстоятельно разобрать вашу ситуацию с профессиональной точки зрения, поскольку понимаю, насколько важно для вас получить исчерпывающие ответы на все вопросы. Начну с того, что ваша мама поступила с острым инфарктом миокарда, и тот факт, что стентирование было выполнено в день поступления 18 сентября, говорит о правильной тактике ведения. В современной кардиологии существует понятие "золотого часа" и "время-миокард", то есть чем быстрее восстановлен кровоток по инфарктсвязанной артерии, тем больше жизнеспособного миокарда удается сохранить. Судя по вашему описанию, врачи действовали в соответствии с международными рекомендациями по ведению острого коронарного синдрома. Теперь давайте детально проанализируем, что могло произойти в ночь с 19 на 20 сентября. Существует целый спектр постинфарктных осложнений, которые могут развиться в первые 24-72 часа, и я постараюсь объяснить патофизиологические механизмы каждого из них. Первое и статистически наиболее вероятное осложнение это реинфаркт или острый тромбоз стента. Несмотря на то, что после стентирования все пациенты получают двойную антиагрегантную терапию, обычно это комбинация аспирина с клопидогрелем или более современными препаратами типа тикагрелора, у части пациентов наблюдается феномен резистентности к антиагрегантам. Это означает, что тромбоциты остаются активными несмотря на терапию. Кроме того, в зоне стентирования происходит повреждение эндотелия сосуда, что запускает каскад коагуляции. В норме эндотелизация стента занимает около месяца, и все это время существует риск тромбообразования. Особенно высок этот риск в первые 48 часов, когда локальное воспаление максимально выражено. Второй важный механизм это феномен реперфузионного повреждения. Парадоксально, но восстановление кровотока в ишемизированной зоне может привести к дополнительному повреждению миокарда. Дело в том, что при ишемии в клетках накапливаются недоокисленные продукты метаболизма, ионы кальция, активируются протеолитические ферменты. Когда кровоток восстанавливается, происходит массивное поступление кислорода, что приводит к образованию свободных радикалов и может вызвать дополнительную гибель кардиомиоцитов. Это называется реперфузионный синдром, и он может манифестировать через 12-24 часа после восстановления кровотока. Третий механизм, который необходимо обсудить, это развитие острой левожелудочковой недостаточности с переходом в кардиогенный шок. После инфаркта часть миокарда находится в состоянии некроза, то есть необратимой гибели, другая часть в состоянии станнинга, или оглушения, когда клетки живы, но временно не сокращаются, и третья часть в состоянии гибернации, сниженной функции из-за хронической ишемии. Если зона некроза обширна, а это зависит от того, какая артерия была поражена и как долго длилась ишемия до стентирования, то оставшийся жизнеспособный миокард может не справиться с насосной функцией. В первые часы после инфаркта организм компенсирует это выбросом катехоламинов, адреналина и норадреналина, которые заставляют сердце работать интенсивнее. Но это краткосрочная компенсация. Через 24-48 часов запасы катехоламинов истощаются, развивается десенситизация адренорецепторов, и наступает декомпенсация. Четвертый механизм, о котором стоит поговорить подробно, это механические осложнения инфаркта. В зоне некроза миокард проходит через несколько стадий. В первые сутки это коагуляционный некроз, ткань плотная. На вторые-третьи сутки начинается миомаляция, размягчение некротизированной ткани за счет действия протеолитических ферментов, высвобождающихся из погибших клеток и нейтрофилов. Именно в этот период, который как раз приходится на время смерти вашей мамы, риск механических осложнений максимален. Может произойти разрыв свободной стенки желудочка с развитием гемотампонады, разрыв межжелудочковой перегородки с формированием патологического сброса крови, или отрыв папиллярной мышцы с развитием острой митральной регургитации. Любое из этих осложнений приводит к немедленному катастрофическому нарушению гемодинамики. Пятый важный аспект это электрическая нестабильность миокарда. В зоне, граничащей с инфарктом, так называемой периинфарктной зоне, клетки находятся в состоянии частичной ишемии. Это приводит к нарушению работы ионных каналов, изменению потенциала действия кардиомиоцитов, формированию зон с различной рефрактерностью. Создаются условия для возникновения повторного входа волны возбуждения, что является основой для желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Эти аритмии могут возникнуть внезапно, без предвестников, и привести к остановке кровообращения за считанные секунды. Теперь о реанимационных мероприятиях и почему родственников не допускают в этот момент. Современный протокол сердечно-легочной реанимации, который мы используем, основан на рекомендациях по реанимации и включает циклы компрессий грудной клетки с частотой 100-120 в минуту и глубиной 5-6 сантиметров, что требует приложения силы около 50 килограммов. При правильно выполняемых компрессиях в 30-40 процентах случаев происходит перелом ребер, это считается допустимым и даже косвенно свидетельствует об адекватной глубине компрессий. Каждые две минуты происходит смена реаниматора, выполняющего компрессии, чтобы избежать снижения их качества из-за усталости. Параллельно проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких с FiO2 100 процентов. Устанавливается центральный венозный доступ, обычно в подключичную или внутреннюю яремную вену, для введения препаратов. Вводится адреналин в дозе 1 мг каждые 3-5 минут, амиодарон 300 мг при фибрилляции желудочков, при асистолии атропин. Проводится коррекция электролитных нарушений, введение бикарбоната при ацидозе. Если ритм требует дефибрилляции, наносятся разряды с энергией 200-360 Дж. Весь этот процесс требует слаженной работы команды из 4-6 человек: врач-реаниматолог, руководящий процессом, врач или опытная медсестра, выполняющие интубацию, два человека, сменяющие друг друга на компрессиях, медсестра, вводящая препараты и фиксирующая время, и часто врач УЗИ для оценки сердечной деятельности в режиме реального времени. Присутствие родственников в этот момент создает несколько серьезных проблем. Во-первых, это колоссальная психологическая травма для неподготовленного человека. Вид близкого человека во время реанимации кардинально отличается от привычного: лицо становится синюшным, затем бледным, изо рта выделяется пена, часто с примесью крови из-за повреждения слизистой при интубации, тело сотрясается от компрессий, слышен хруст ломающихся ребер. Многие родственники, увидевшие это, потом годами не могут избавиться от этих образов, развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Во-вторых, эмоциональное состояние родственников часто приводит к попыткам вмешательства в процесс. Они могут пытаться остановить реанимацию, считая, что врачи причиняют боль, или наоборот, требовать продолжения, когда уже очевидна биологическая смерть. В-третьих, существует юридический аспект. Реанимационные мероприятия это медицинское вмешательство, требующее особых условий, включая стерильность при инвазивных манипуляциях. Присутствие посторонних лиц может быть расценено как нарушение санитарно-эпидемиологического режима. Что касается прогноза и статистики. После обширного инфаркта миокарда, даже при своевременном и технически успешном стентировании, госпитальная летальность составляет от 5 до 15 процентов в зависимости от локализации инфаркта, исходной фракции выброса, возраста пациента и сопутствующей патологии. Наибольший риск приходится именно на первые 72 часа. Если пациент переживает этот период, прогноз существенно улучшается. Важно понимать, что медицина, при всех современных достижениях, не может гарантировать благоприятный исход в каждом случае. Мы можем лишь максимально увеличить шансы на выживание, применяя все доступные методы лечения. В вашем случае, судя по описанию, это было сделано: экстренное стентирование, наблюдение в условиях реанимации, немедленное начало реанимационных мероприятий при развитии осложнения. Если вы хотите получить полную картину произошедшего, вы имеете право на получение медицинской документации. Рекомендую запросить полную выписку из истории болезни с результатами всех исследований, включая ЭКГ в динамике, данные эхокардиографии, результаты коронарографии с описанием пораженных сосудов и объема вмешательства, лабораторные показатели, особенно уровень тропонинов и КФК-МВ в динамике, которые отражают объем повреждения миокарда. Также важно получить протокол реанимационных мероприятий с указанием времени начала, применявшихся препаратов и времени констатации биологической смерти. При необходимости вы можете инициировать клинико-экспертную комиссию для оценки качества оказанной медицинской помощи. Это ваше законное право, и если будут выявлены нарушения в тактике ведения, вы сможете обратиться в соответствующие инстанции. Однако, основываясь на вашем описании событий и моем опыте, полагаю, что врачи действовали в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами оказания помощи при остром коронарном синдроме. К сожалению, даже идеально проведенное лечение не может полностью исключить риск фатальных осложнений при таком грозном заболевании как острый инфаркт миокарда. Примите мои искренние соболезнования. Понимаю, что никакие объяснения не могут уменьшить боль утраты, но надеюсь, что детальный разбор ситуации поможет вам понять, что произошло, и со временем принять эту тяжелую потерю.
