Когда операция при пролапсе митрального клапана становится необходимостью

Решение о том, когда операция при пролапсе митрального клапана становится необходимостью, основывается не на самом факте наличия пролапса, а на степени его последствий для сердца. Большинство случаев пролапса митрального клапана (ПМК) протекает бессимптомно и требует лишь регулярного наблюдения у кардиолога. Однако при развитии значимых нарушений в работе клапана, которые ведут к перегрузке сердца, хирургическое вмешательство становится единственным способом предотвратить развитие тяжелой сердечной недостаточности и других опасных осложнений.

Пролапс митрального клапана: от диагноза к решению об операции

Пролапс митрального клапана — это состояние, при котором створки клапана, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, прогибаются в полость предсердия во время сокращения сердца. Сама по себе эта анатомическая особенность может не вызывать никаких проблем. Ключевым моментом, определяющим тактику ведения, является наличие и степень митральной регургитации — обратного заброса крови из левого желудочка обратно в левое предсердие из-за неполного смыкания створок клапана. Именно тяжелая митральная регургитация является основной причиной, по которой может потребоваться операция. Она создает дополнительную нагрузку на сердце, заставляя его работать с перегрузкой, что со временем приводит к его расширению и ослаблению.

Ключевые показания к хирургическому вмешательству

Окончательное решение о необходимости операции принимается кардиохирургом и кардиологом на основании комплекса данных. Существуют четкие критерии, которые помогают определить тот момент, когда польза от операции значительно превышает возможные риски. Вмешательство рекомендуется не для устранения самого пролапса митрального клапана, а для коррекции его последствий.

Вот основные ситуации, когда операция становится необходимой:

• Тяжелая митральная регургитация с симптомами. Если у пациента с подтвержденной тяжелой степенью обратного тока крови появляются такие симптомы, как одышка, выраженная слабость, отеки или нарушения ритма, это является прямым показанием к операции. Симптомы говорят о том, что сердце уже не справляется с повышенной нагрузкой.
• Тяжелая митральная регургитация без симптомов. Даже при отсутствии жалоб операция может быть рекомендована, если объективные исследования показывают начало дисфункции левого желудочка. Это делается для того, чтобы не упустить момент, когда изменения в сердечной мышце станут необратимыми. Критериями здесь служат:
  • Снижение фракции выброса левого желудочка (показателя насосной функции сердца) менее 60%.
  • Увеличение размеров левого желудочка (конечный систолический размер ≥ 40 мм).
• Развитие осложнений. Появление таких осложнений, как фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) или легочная гипертензия (повышение давления в сосудах легких), на фоне тяжелой митральной регургитации также является веским основанием для хирургического лечения.

Степени митральной регургитации: когда пора действовать

Степень митральной регургитации — это главный показатель, который оценивается с помощью ультразвукового исследования сердца (эхокардиографии). От этой степени напрямую зависит тактика ведения пациента. Важно понимать, что не любая регургитация требует немедленного вмешательства. Для наглядности можно представить классификацию в виде таблицы.

Симптомы, которые нельзя игнорировать при ПМК

Появление или усиление симптомов при пролапсе митрального клапана — это сигнал о том, что заболевание прогрессирует и компенсаторные механизмы сердца начинают истощаться. Эти жалобы требуют немедленного обращения к врачу для дополнительного обследования и возможной коррекции лечебной тактики. Игнорирование этих признаков может привести к развитию необратимых изменений в сердце.

К таким «тревожным звонкам» относятся:

• Одышка: сначала она появляется при значительной физической нагрузке, затем — при умеренной, а на поздних стадиях может беспокоить даже в покое или в положении лежа. Это признак застоя крови в легких.
• Повышенная утомляемость и общая слабость: сердце не может обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей, что приводит к постоянному чувству усталости.
• Отеки нижних конечностей: появляются к вечеру и проходят к утру. Это признак застоя крови в большом круге кровообращения из-за ослабления насосной функции сердца.
• Ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца: часто связано с развитием аритмий, например фибрилляции предсердий.
• Головокружение или предобморочные состояния: могут быть следствием как аритмий, так и недостаточного кровоснабжения головного мозга.

Диагностика перед операцией: объективная оценка состояния сердца

Решение о хирургическом лечении пролапса митрального клапана никогда не принимается спонтанно. Ему предшествует тщательная и всесторонняя диагностика, цель которой — получить объективную картину состояния клапанного аппарата и сердечной мышцы. Основным методом является трансторакальная эхокардиография (УЗИ сердца). Это исследование позволяет детально оценить анатомию клапана, степень пролапса, объем и скорость обратного тока крови, а также измерить размеры полостей сердца и оценить его сократительную способность (фракцию выброса). Для более детальной визуализации створок клапана и подклапанных структур может быть назначена чреспищеводная эхокардиография. Дополнительно проводятся электрокардиография (ЭКГ) и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для выявления нарушений ритма. Эти данные в совокупности дают врачу полную информацию для принятия взвешенного решения.

Виды операций: пластика против протезирования

Когда принимается решение о необходимости хирургического вмешательства, перед кардиохирургами встает выбор между двумя основными видами операций: реконструкцией (пластикой) клапана и его заменой (протезированием). «Золотым стандартом» и предпочтительным методом лечения ПМК является именно реконструктивная операция. Цель пластики — сохранить собственный клапан пациента, восстановив его правильную анатомию и функцию. Это позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь), которые необходимы при установке механического протеза, и снижает риск осложнений. Протезирование митрального клапана выполняется в тех случаях, когда створки клапана изменены настолько сильно, что их реконструкция невозможна. В этом случае собственный клапан удаляется, а на его место устанавливается механический или биологический протез.

Жизнь без операции при наличии показаний: каковы риски

Отказ от хирургического лечения при наличии четких показаний сопряжен с серьезными рисками для здоровья и жизни. Постоянная перегрузка объемом крови приводит к необратимому расширению (дилатации) и ослаблению левого желудочка. Это состояние называется дилатационной кардиомиопатией и является прямой дорогой к хронической сердечной недостаточности. Сердце теряет способность эффективно перекачивать кровь, что приводит к прогрессированию одышки, отеков и значительному снижению качества жизни. Кроме того, увеличивается риск развития жизнеугрожающих аритмий, тромбоэмболических осложнений (например, инсульта на фоне фибрилляции предсердий) и инфекционного эндокардита. Своевременно выполненная операция позволяет остановить эти процессы и вернуть сердцу способность нормально функционировать.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Митральная недостаточность». Российское кардиологическое общество (РКО), 2020.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022; 43(7): 561–632.
3. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2021; 143(5): e72–e227.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.
5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 274 с.