Реконструкция митрального клапана после перенесенного эндокардита

Реконструкция митрального клапана после перенесенного эндокардита — это современная кардиохирургическая операция, направленная на восстановление собственного клапана сердца, поврежденного инфекцией. В отличие от протезирования, эта процедура позволяет сохранить родные ткани, что имеет значительные преимущества для дальнейшей жизни пациента. Инфекционный эндокардит (ИЭ) может приводить к серьезным разрушениям клапанных структур, которые не могут быть исправлены только медикаментозным лечением. Хирургическое вмешательство становится необходимым, когда повреждения нарушают нормальный кровоток и создают угрозу развития тяжелой сердечной недостаточности.

Почему эндокардит разрушает митральный клапан и когда нужна операция

Инфекционный эндокардит — это воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда), чаще всего вызываемое бактериями. Митральный клапан (МК), расположенный между левым предсердием и левым желудочком, является одной из самых частых мишеней этого заболевания. Патологический процесс развивается следующим образом: микроорганизмы, попадая в кровоток, оседают на створках клапана, образуя так называемые вегетации — конгломераты из бактерий, фибрина и клеток крови. Эти образования не только мешают нормальной работе клапана, но и вызывают его активное разрушение.

Воспаление приводит к необратимым последствиям:

• Перфорация (прорыв) створок. На створках клапана могут образовываться отверстия, из-за чего он теряет герметичность.
• Разрыв хорд. Хорды — это тонкие «нити», которые удерживают створки и не дают им прогибаться в сторону предсердия. Их разрыв ведет к пролапсу (провисанию) створки.
• Формирование абсцессов. В тканях вокруг клапана могут образовываться гнойные очаги, что еще больше усугубляет разрушение.

В результате этих повреждений развивается острая митральная недостаточность — состояние, при котором клапан не может плотно закрываться, и часть крови при сокращении сердца забрасывается обратно в левое предсердие. Это создает огромную перегрузку для сердца и легких, приводя к быстрому развитию сердечной недостаточности. Операция становится необходимой, когда медикаментозное лечение не в силах справиться с инфекцией или когда структурные повреждения клапана становятся гемодинамически значимыми, то есть серьезно нарушают кровообращение и угрожают жизни пациента.

Реконструкция или протезирование митрального клапана: что выбрать

При необходимости хирургического лечения поврежденного митрального клапана кардиохирург стоит перед выбором: выполнить реконструкцию (пластику) или полностью заменить клапан на протез. Клапаносохраняющая операция всегда является приоритетом, если состояние тканей клапана это позволяет. Решение принимается индивидуально после тщательной диагностики, включая чреспищеводную эхокардиографию (УЗИ сердца через пищевод), которая дает детальное изображение клапанных структур.

Чтобы понять различия между двумя подходами, рассмотрим их ключевые особенности в таблице.

Таким образом, реконструкция МК предпочтительнее из-за отсутствия необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и лучшего сохранения функции сердца. Однако при обширном разрушении тканей, вызванном инфекционным эндокардитом, когда восстановить клапан технически невозможно, единственным выходом остается его замена.

Основные этапы и техники реконструкции митрального клапана

Пластика митрального клапана — это сложная операция, требующая высокой квалификации хирурга. Она проводится на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Цель хирурга — не просто «залатать» дефекты, а восстановить сложную анатомию клапана, чтобы он снова мог эффективно выполнять свою функцию. В зависимости от характера повреждений хирург может использовать одну или несколько техник.

• Аннулопластика. Это одна из самых частых процедур. Фиброзное кольцо, к которому крепятся створки клапана, при митральной недостаточности часто растягивается. Хирург устанавливает специальное опорное кольцо (жесткое или гибкое), которое сужает и стабилизирует основание клапана, позволяя створкам снова плотно смыкаться.
• Резекция створки. Если часть створки разрушена вегетациями или перфорирована, хирург иссекает (удаляет) этот пораженный участок. Затем края здоровой ткани сшиваются, восстанавливая целостность створки.
• Пластика хорд. При отрыве хорд хирург может укоротить растянутые хорды, переместить здоровую хорду с другого участка или имплантировать искусственные хорды из специального материала (например, политетрафторэтилена), которые будут выполнять функцию нативных.
• Иссечение вегетаций и абсцессов. Первоочередной задачей при операции по поводу инфекционного эндокардита является санация очага инфекции — полное удаление всех инфицированных тканей, вегетаций и вскрытие абсцессов.

Комбинация этих методов позволяет в большинстве случаев добиться отличного результата, восстановив запирательную функцию митрального клапана и устранив угрозу для жизни пациента.

Показания и противопоказания к клапаносохраняющей операции

Решение о проведении реконструктивной операции на митральном клапане принимается на основе комплексной оценки состояния пациента, степени повреждения клапана и активности инфекционного процесса. Существуют четкие критерии, определяющие необходимость и возможность такого вмешательства.

Основные показания к операции:

• Тяжелая митральная недостаточность. Если обратный заброс крови значителен и приводит к появлению симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки, слабость) или расширению полостей сердца.
• Неконтролируемая инфекция. Когда антибактериальная терапия в течение нескольких дней не приводит к улучшению состояния, сохраняется лихорадка и положительные посевы крови.
• Высокий риск эмболии. Наличие крупных (более 10 мм) или подвижных вегетаций, которые могут оторваться и с током крови попасть в сосуды головного мозга, вызвав инсульт.
• Развитие осложнений. Формирование абсцесса в корне аорты или в области клапанного кольца, нарушение проводящей системы сердца.

Противопоказания к реконструкции, как правило, относительны. Главным ограничением является такое обширное разрушение тканей клапана, когда его восстановление технически невозможно. В таких случаях выполняется протезирование. Также операцию могут отложить при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации или при крайне тяжелом, нестабильном состоянии пациента, когда риски вмешательства превышают потенциальную пользу.

Жизнь после операции: восстановление и долгосрочный прогноз

Восстановление после реконструкции митрального клапана — это поэтапный процесс, требующий терпения и соблюдения всех рекомендаций врачей. Сразу после операции пациент находится в отделении реанимации, а затем переводится в обычную палату. Ранний восстановительный период в стационаре занимает в среднем 10–14 дней.

После выписки начинается длительный этап реабилитации, который включает:

• Медикаментозную терапию. Назначаются препараты для поддержки работы сердца, мочегонные для выведения лишней жидкости, а также средства для контроля артериального давления и сердечного ритма. Курс антибиотиков продолжается для полного подавления инфекции.
• Кардиореабилитацию. Специальные программы лечебной физкультуры под контролем специалистов помогают постепенно и безопасно увеличивать физическую нагрузку, восстанавливать силы и возвращаться к привычной жизни.
• Регулярное наблюдение. После операции необходимо пожизненно наблюдаться у кардиолога и регулярно (обычно раз в год) выполнять эхокардиографию для контроля функции восстановленного клапана.

Особое внимание уделяется профилактике повторного инфекционного эндокардита. Необходимо тщательно следить за гигиеной полости рта, своевременно лечить любые инфекционные заболевания. Перед проведением стоматологических или других инвазивных процедур обязателен профилактический прием антибиотиков по назначению врача.

Долгосрочный прогноз после успешной реконструкции МК благоприятный. Большинство пациентов возвращаются к полноценной активной жизни без значительных ограничений. Сохранение собственного клапана избавляет от проблем, связанных с искусственными протезами, и обеспечивает лучшее качество жизни на долгие годы.

Список литературы

1. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств: Клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество, Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2021.
2. Бокерия Л.А., Скопин И.И. (ред.) Инфекционный эндокардит. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2013. — 254 с.
3. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2015;36(44):3075-3128.
4. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
5. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит. Современное состояние проблемы. — СПб.: Наука, 2007. — 226 с.