Устранение митральной регургитации при ишемической болезни сердца

Устранение митральной регургитации при ишемической болезни сердца (ИБС) — это комплексная хирургическая задача, направленная на восстановление нормальной функции сердца. Когда ишемическая болезнь сердца приводит к повреждению миокарда, это может нарушить работу митрального клапана, вызывая обратный ток крови в левое предсердие. Такое состояние, известное как ишемическая митральная недостаточность, значительно ухудшает прогноз и качество жизни, усугубляя симптомы сердечной недостаточности. Современная кардиохирургия предлагает эффективные методы для коррекции этого порока, которые часто проводятся одновременно с восстановлением кровоснабжения самого сердца.

Почему при ишемической болезни сердца возникает недостаточность митрального клапана

Чтобы понять, как связаны ишемическая болезнь сердца и митральная регургитация (МР), важно представить себе устройство сердца. Митральный клапан — это структура из двух створок, которая работает как односторонние ворота между левым предсердием и левым желудочком. Его правильное функционирование зависит не только от состояния самих створок, но и от всего аппарата, который им управляет: хорд и папиллярных мышц, а также от геометрии самого левого желудочка.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это состояние, при котором сердечная мышца (миокард) не получает достаточно кислорода из-за сужения коронарных артерий. Длительная ишемия или перенесенный инфаркт миокарда приводят к нескольким ключевым изменениям:

• Изменение геометрии левого желудочка. Поврежденный участок сердечной мышцы перестает нормально сокращаться и со временем растягивается. Левый желудочек меняет свою форму, становясь более сферичным. Это приводит к смещению папиллярных мышц и растяжению фиброзного кольца, к которому крепятся створки клапана.
• Дисфункция папиллярных мышц. Эти небольшие мышцы, управляющие створками клапана через хорды, также страдают от недостатка кровоснабжения. Их ослабление или асинхронное сокращение нарушает механизм закрытия клапана.

В результате этих процессов створки митрального клапана, которые сами по себе могут быть здоровы, перестают полностью смыкаться во время сокращения левого желудочка. Представьте себе две створки двери в дверной коробке, которая деформировалась — даже если сами двери в порядке, они больше не смогут плотно закрыться. Возникает зазор, через который кровь забрасывается обратно в левое предсердие. Этот обратный ток крови и называется митральной регургитацией.

Когда необходимо хирургическое вмешательство при ишемической МР

Решение о необходимости операции принимается на основе комплексной оценки состояния пациента, а не только по факту наличия митральной недостаточности. Хирургическое лечение рекомендуется, когда митральная регургитация достигает умеренной или тяжелой степени и сопровождается определенными клиническими проявлениями. Основная цель — вмешаться до того, как в сердце произойдут необратимые изменения.

Ключевыми показаниями к операции являются:

• Тяжелая степень митральной регургитации. Когда значительный объем крови возвращается в левое предсердие, это создает перегрузку сердца и легких, приводя к прогрессированию сердечной недостаточности.
• Наличие симптомов. Одышка при физической нагрузке или в покое, повышенная утомляемость, отеки на ногах — все это признаки того, что сердце не справляется с возросшей нагрузкой.
• Снижение функции левого желудочка. Если фракция выброса левого желудочка (показатель его сократительной способности) снижается, это говорит о прогрессирующем ослаблении сердечной мышцы.
• Увеличение размеров левых отделов сердца. Постоянная перегрузка объемом приводит к расширению (дилатации) левого предсердия и левого желудочка, что со временем усугубляет проблему.

Важный аспект: если пациенту с ишемической болезнью сердца уже показана операция коронарного шунтирования для восстановления кровотока, то одновременная коррекция даже умеренной митральной регургитации часто является предпочтительной тактикой. Это позволяет решить две проблемы за одно вмешательство, что улучшает долгосрочный прогноз.

Основные цели и задачи хирургического лечения

Хирургическое устранение ишемической митральной недостаточности преследует несколько стратегических целей, которые выходят далеко за рамки простого «ремонта» клапана. Это вмешательство направлено на разрыв порочного круга, когда митральная регургитация усугубляет сердечную недостаточность, а та, в свою очередь, способствует дальнейшему ухудшению функции клапана.

Основные задачи операции:

1. Улучшение качества жизни. Устранение или значительное уменьшение обратного тока крови снижает давление в легочных сосудах. В результате уходят или ослабевают такие симптомы, как одышка, слабость и отеки. Пациент вновь обретает способность переносить физические нагрузки.
2. Предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности. Устраняя перегрузку объемом, операция позволяет сердцу работать в более эффективном режиме. Это замедляет или останавливает процесс ремоделирования левого желудочка — его патологического растяжения и ослабления.
3. Улучшение долгосрочного прогноза. Многочисленные исследования показывают, что своевременная и успешная коррекция тяжелой ишемической митральной регургитации увеличивает продолжительность жизни пациентов с ИБС.
4. Восстановление нормальной геометрии сердца. Современные методики, особенно реконструктивные операции (пластика), направлены не только на восстановление герметичности клапана, но и на уменьшение размеров фиброзного кольца, что способствует нормализации формы и функции левого желудочка.

Таким образом, операция — это не просто механическое действие, а фундаментальное вмешательство в патологический процесс, нацеленное на восстановление функции сердца и возвращение пациента к активной жизни.

Хирургические методы: пластика или протезирование митрального клапана

Существует два основных подхода к хирургической коррекции митральной регургитации: реконструкция (пластика) клапана и его замена (протезирование). Выбор метода зависит от степени повреждения клапанного аппарата и анатомических особенностей. При ишемической МР, когда сами створки клапана часто не изменены, предпочтение всегда отдается реконструктивным операциям.

Пластика (реконструкция) митрального клапана — это операция, при которой хирург сохраняет собственный клапан пациента, восстанавливая его нормальную функцию. Основным методом является аннулопластика — вшивание специального опорного кольца, которое сужает растянутое фиброзное кольцо клапана и возвращает ему правильную форму. Это позволяет створкам снова плотно смыкаться. Преимущества пластики огромны: сохраняется естественная анатомия сердца, снижается риск тромбоэмболических осложнений и инфекционного эндокардита, и, что очень важно, в большинстве случаев не требуется пожизненный прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь).

Протезирование (замена) митрального клапана применяется тогда, когда клапанный аппарат настолько изменен, что его реконструкция невозможна или не даст надежного долгосрочного результата. В этом случае собственный клапан удаляется, а на его место имплантируется искусственный протез — механический или биологический.

Для наглядности приведем сравнение двух методов в таблице.

Сочетание операции на клапане с коронарным шунтированием

Одной из ключевых особенностей лечения ишемической митральной регургитации является то, что операция на клапане почти всегда проводится одновременно с аортокоронарным шунтированием (АКШ). Это логичный и обоснованный подход, поскольку обе проблемы — и недостаточность клапана, и нарушение кровотока в артериях сердца — имеют общую причину, а именно ишемическую болезнь сердца.

Проведение двух процедур в рамках одного вмешательства имеет несколько весомых преимуществ:

• Воздействие на причину. Коронарное шунтирование восстанавливает кровоснабжение миокарда, в том числе папиллярных мышц. Это может улучшить их функцию и предотвратить дальнейшее растяжение левого желудочка, то есть устранить первопричину клапанной проблемы.
• Снижение общего хирургического риска. Выполнение одной комплексной операции сопряжено с меньшим риском, чем проведение двух отдельных операций с интервалом во времени. Пациенту требуется только один наркоз, один период искусственного кровообращения и один восстановительный период.
• Комплексное улучшение функции сердца. Сочетание АКШ и коррекции МР позволяет добиться максимального эффекта: сердце получает достаточное кровоснабжение и избавляется от перегрузки объемом. Это создает наилучшие условия для восстановления его нормальной работы.

Таким образом, одномоментная коррекция митральной недостаточности и реваскуляризация миокарда (восстановление кровотока) является стандартной практикой и позволяет достичь наилучших отдаленных результатов у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Виды протезов митрального клапана: механические и биологические

Если реконструкция клапана невозможна и принято решение о его замене, перед хирургом и пациентом встает выбор между двумя основными типами протезов: механическими и биологическими. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, и выбор зависит от возраста пациента, образа жизни, сопутствующих заболеваний и готовности соблюдать определенные рекомендации.

Механические протезы изготавливаются из высокопрочных инертных материалов, таких как пиролитический углерод. Их главное преимущество — практически неограниченный срок службы. Однако их поверхность является чужеродной для крови, что провоцирует образование тромбов. Поэтому пациенты с механическим клапаном должны пожизненно принимать антикоагулянты и регулярно контролировать показатели свертываемости крови (МНО).

Биологические протезы изготавливаются из специально обработанных тканей животных (например, бычьего перикарда или свиного аортального клапана). Их поверхность гораздо менее тромбогенна, и в большинстве случаев пожизненный прием антикоагулянтов не требуется. Однако со временем биологические ткани подвергаются дегенерации и кальцинозу, что ограничивает их срок службы (в среднем 10-15 лет). После этого может потребоваться повторная операция.

Давайте сравним ключевые характеристики этих протезов.

Что влияет на прогноз и выбор тактики лечения

Прогноз после хирургического устранения митральной регургитации при ИБС и выбор конкретной лечебной стратегии определяются множеством факторов. Кардиохирургическая команда проводит тщательную оценку каждого пациента, чтобы подобрать оптимальный и наиболее безопасный план лечения. Решение никогда не бывает шаблонным и всегда персонализировано.

Ключевые факторы, влияющие на тактику и исход:

• Функция левого желудочка. Это один из важнейших прогностических маркеров. Чем лучше сократительная способность сердца (фракция выброса) до операции, тем лучше будут результаты и тем быстрее пройдет восстановление.
• Тяжесть митральной регургитации. Выраженность обратного тока крови напрямую влияет на степень перегрузки сердца. Своевременное вмешательство при тяжелой МР позволяет избежать необратимых изменений.
• Состояние коронарных артерий. Возможность полной реваскуляризации миокарда (восстановления кровотока во всех пораженных артериях) значительно улучшает прогноз.
• Возраст и общее состояние здоровья. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (почечная недостаточность, хронические заболевания легких, сахарный диабет) может повышать операционные риски и требует более тщательной предоперационной подготовки.
• Анатомия митрального клапана. Возможность выполнения реконструктивной операции (пластики) вместо протезирования является благоприятным фактором, улучшающим отдаленные результаты.

Современная кардиохирургия и анестезиология позволяют успешно оперировать даже пациентов высокого риска. Комплексный подход, включающий как восстановление кровоснабжения сердца, так и коррекцию клапанного порока, дает возможность значительно улучшить самочувствие, продлить жизнь и вернуть пациента к полноценной деятельности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Митральная регургитация (недостаточность) вторичная (функциональная). Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022; 43(7): 561-632.
3. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2021; 143(5): e72-e227.
4. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. — М.: Медицина, 1996. — 768 с.
5. Белов Ю.В. Руководство по хирургии ишемической болезни сердца. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 448 с.
6. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии. В 4-х томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014. — 864 с.