Этапы классической операции на митральном клапане на открытом сердце

Классическая операция на митральном клапане на открытом сердце — это сложное, но хорошо отработанное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление или замену поврежденного клапана, который нарушает нормальный кровоток в сердце. Понимание последовательности действий во время операции помогает снизить тревогу и подготовиться к предстоящему лечению. Этот процесс включает в себя несколько четких этапов, каждый из которых выполняется слаженной командой специалистов для обеспечения максимальной безопасности и эффективности процедуры.

Подготовка к хирургическому вмешательству в операционной

Этот начальный этап является основой для безопасного проведения всей операции. Сразу после поступления в операционную пациента окружают заботой анестезиологическая и хирургическая бригады. Главная цель — обеспечить полный комфорт, безболезненность и стабильность всех жизненно важных функций организма на протяжении всего вмешательства.

• Анестезия. Операция проводится под общей анестезией (наркозом). Это означает, что пациент будет находиться в состоянии глубокого сна, не будет ничего чувствовать и помнить о ходе операции. Анестезиолог вводит препараты, которые обеспечивают обезболивание, расслабление мышц и отсутствие сознания.
• Мониторинг жизненных показателей. Перед началом операции к телу пациента подключают множество датчиков для непрерывного контроля. Они отслеживают электрокардиограмму (ЭКГ), артериальное давление (инвазивным методом, через катетер в артерии), насыщение крови кислородом, температуру тела и другие ключевые параметры. Это позволяет команде мгновенно реагировать на любые изменения в состоянии организма.
• Установка катетеров. Устанавливаются центральный венозный и мочевой катетеры. Центральный венозный катетер необходим для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток и измерения центрального венозного давления. Мочевой катетер позволяет контролировать функцию почек и объем выделяемой жидкости во время и после операции.

Хирургический доступ к сердцу: срединная стернотомия

Для того чтобы хирург мог работать непосредственно с сердцем, ему необходим широкий и удобный доступ. В классической кардиохирургии таким доступом является срединная стернотомия. Это стандартная процедура, которая обеспечивает наилучшую визуализацию сердца и крупных сосудов.

Процесс заключается в выполнении вертикального разреза кожи по центру грудной клетки, после чего специальным инструментом аккуратно рассекается грудина — плоская кость, соединяющая ребра. Края грудины разводятся с помощью ранорасширителя, открывая доступ к сердцу, которое находится в околосердечной сумке (перикарде). Несмотря на кажущуюся травматичность, этот метод является самым безопасным для проведения сложных операций на сердце и позволяет хирургам выполнять все манипуляции с максимальной точностью.

Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК)

Основной этап операции на митральном клапане требует, чтобы сердце было неподвижным и обескровленным. Для поддержания жизнедеятельности организма в этот период используется аппарат искусственного кровообращения, также известный как АИК или «сердце-легкие». Этот сложный медицинский комплекс временно берет на себя функции сердца и легких.

Процесс подключения выглядит следующим образом:

1. Хирург вводит специальные трубки (канюли) в крупные сосуды. Обычно одна канюля устанавливается в аорту, а одна или две — в полые вены, которые приносят венозную кровь к сердцу.
2. Кровь из полых вен поступает в АИК, где она насыщается кислородом и избавляется от углекислого газа (как в легких), а затем с помощью насоса возвращается в аорту (как это делает сердце), откуда распределяется по всему организму.
3. После того как аппарат искусственного кровообращения полностью запущен и система работает стабильно, можно приступать к следующему этапу — остановке сердца.

Использование АИК — это золотой стандарт в кардиохирургии, позволяющий выполнять сложнейшие вмешательства на «сухом» и неподвижном сердце, что является залогом успеха операции.

Остановка сердца и основной этап операции на клапане

Когда организм полностью находится на обеспечении аппарата искусственного кровообращения, сердце можно безопасно остановить. Для этого в коронарные артерии (сосуды, питающие саму сердечную мышцу) вводится специальный охлажденный раствор — кардиоплегический раствор. Он содержит высокую концентрацию калия и другие вещества, которые вызывают немедленную, но обратимую остановку сердечной деятельности и защищают сердечную мышцу от повреждения во время отсутствия кровотока.

После остановки сердца хирург вскрывает левое предсердие, чтобы получить доступ к митральному клапану. Далее, в зависимости от степени повреждения клапана и анатомических особенностей, выполняется один из двух видов вмешательства:

• Пластика митрального клапана. Это предпочтительный вариант, когда возможно сохранить собственный клапан пациента. Хирург выполняет реконструкцию: ушивает или иссекает измененные участки створок, заменяет поврежденные хорды (нити, которые поддерживают створки) искусственными, устанавливает специальное опорное кольцо для стабилизации клапанного кольца. Цель — восстановить нормальную функцию клапана.
• Протезирование митрального клапана. Если клапан разрушен настолько, что его реконструкция невозможна или нецелесообразна, его полностью удаляют и на его место имплантируют протез. Протезы бывают механическими (изготовлены из прочных сплавов) и биологическими (изготовлены из тканей животных). Выбор типа протеза зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов.

Завершение операции и отключение от АИК

После завершения всех манипуляций на митральном клапане начинается этап «оживления» сердца и постепенного возвращения к нормальному кровообращению. Этот процесс требует не меньшей точности и слаженности от всей команды. Сначала хирург тщательно ушивает разрез на левом предсердии. Затем из полостей сердца удаляется весь воздух, чтобы предотвратить воздушную эмболию.

После этого прекращается подача кардиоплегического раствора, и к сердцу начинает поступать теплая, обогащенная кислородом кровь. В большинстве случаев сердечная деятельность восстанавливается самостоятельно. Иногда для восстановления правильного ритма требуется небольшой электрический разряд (дефибрилляция). Как только сердце начинает уверенно сокращаться и перекачивать кровь, начинается процесс постепенного отключения от аппарата искусственного кровообращения. Врачи уменьшают поддержку АИК, позволяя сердцу брать на себя все большую нагрузку. Когда гемодинамика становится стабильной, канюли извлекаются из сосудов, а места их введения ушиваются.

Ключевые этапы в виде таблицы для наглядности

Для лучшего понимания всего процесса ниже представлена сводная таблица основных этапов операции на митральном клапане.

Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии

По окончании операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это стандартная и необходимая мера после такого серьезного вмешательства. В ОРИТ пациент находится под круглосуточным наблюдением опытного медицинского персонала. Первые несколько часов он, как правило, остается подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), пока полностью не отойдет от наркоза и не сможет дышать самостоятельно.

В реанимации продолжается непрерывный мониторинг всех жизненно важных функций. Врачи контролируют работу сердца, легких, почек, проводят необходимое обезболивание и медикаментозную терапию. Этот этап критически важен для плавной стабилизации состояния и является первым шагом на пути к полному восстановлению.

Список литературы

1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018: Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
2. Приобретенные пороки сердца: Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», Общероссийская общественная организация «Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России». 2023.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(7):561-632.
4. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
5. Sellke F. W., del Nido P. J., Swanson S. J. Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest. 9th ed. Elsevier; 2015.
6. Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. Elsevier; 2012.