Беременность при стенозе трикуспидального клапана: оценка рисков

Планирование и ведение беременности при стенозе трикуспидального клапана (ТС) требует особенно тщательного подхода и детальной оценки всех потенциальных рисков как для матери, так и для будущего ребёнка. Это состояние, характеризующееся сужением отверстия трёхстворчатого клапана, затрудняет ток крови из правого предсердия в правый желудочек. Во время беременности объём циркулирующей крови и сердечный выброс значительно увеличиваются, создавая дополнительную нагрузку на сердце, которая может усугубить проявления порока. Понимание степени этих рисков и современных методов их контроля позволяет выстроить верную стратегию ведения беременности и добиться благополучного исхода.

Что такое трикуспидальный стеноз и почему беременность — это вызов

Стеноз трёхстворчатого клапана — это порок сердца, при котором створки клапана, расположенного между правым предсердием и правым желудочком, становятся жёсткими, утолщаются или срастаются. В результате клапан не может полностью открываться, что создаёт препятствие для нормального кровотока. Сердцу приходится работать с большей силой, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие, что со временем приводит к перегрузке правых отделов сердца.

Беременность сама по себе является серьёзным испытанием для сердечно-сосудистой системы женщины. Происходят значительные гемодинамические изменения:

• Увеличение объёма циркулирующей крови: К третьему триместру объём крови возрастает на 30–50%, что необходимо для обеспечения питания плода и подготовки к родам.
• Увеличение сердечного выброса: Сердце перекачивает больше крови в минуту, чтобы справиться с возросшим объёмом.
• Учащение пульса: Частота сердечных сокращений увеличивается в среднем на 10–20 ударов в минуту.

Для здорового сердца эти изменения являются физиологической нормой. Однако при наличии трикуспидального стеноза уже перегруженное правое предсердие не способно эффективно справляться с дополнительным объёмом крови. Это приводит к застою крови в большом круге кровообращения и может спровоцировать развитие или усугубление сердечной недостаточности. Именно поэтому беременность на фоне ТС требует постоянного контроля со стороны кардиолога и акушера-гинеколога.

Основные риски для матери при трикуспидальном стенозе

Ключевая опасность для беременной женщины с таким диагнозом заключается в декомпенсации работы сердца, то есть в неспособности сердечно-сосудистой системы адаптироваться к растущей нагрузке. Это может проявляться в виде серьёзных осложнений, угрожающих здоровью и жизни матери.

Вот главные риски, с которыми может столкнуться женщина:

• Правожелудочковая сердечная недостаточность. Это наиболее частое осложнение. Из-за затруднённого оттока крови из правого предсердия в нём повышается давление, что приводит к застою крови в венах. Клинически это проявляется выраженными отёками ног, увеличением печени, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит) и одышкой даже при минимальной нагрузке.
• Нарушения сердечного ритма (аритмии). Перерастяжение стенок правого предсердия может провоцировать возникновение аритмий, в первую очередь фибрилляции предсердий. Это состояние опасно не только нарушением гемодинамики, но и высоким риском образования тромбов в полости предсердия.
• Тромбоэмболические осложнения. Образовавшиеся тромбы могут с током крови попадать в лёгочную артерию, вызывая тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) — жизнеугрожающее состояние. Риск особенно высок при наличии фибрилляции предсердий.
• Синкопальные состояния (обмороки). При выраженном стенозе трёхстворчатого клапана сердечный выброс может быть фиксированным и не увеличиваться адекватно в ответ на физическую нагрузку, что приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга и обморокам.

Тяжесть этих осложнений напрямую зависит от степени сужения клапана и исходного состояния сердечно-сосудистой системы женщины до беременности.

Как стеноз трёхстворчатого клапана влияет на развитие плода

Состояние здоровья матери неразрывно связано со здоровьем и развитием плода. Когда сердце матери не справляется со своей функцией, это неизбежно сказывается на маточно-плацентарном кровотоке, через который ребёнок получает кислород и питательные вещества.

Основные риски для плода при наличии у матери трикуспидального стеноза включают:

• Задержка внутриутробного развития (ЗВУР). Хроническое нарушение кровообращения и недостаточное снабжение плода кислородом и питательными веществами могут привести к тому, что ребёнок будет отставать в росте и наборе веса.
• Преждевременные роды. Декомпенсация состояния матери или ухудшение состояния плода часто становятся показанием для досрочного родоразрешения.
• Хроническая гипоксия плода. Недостаток кислорода может негативно сказаться на развитии центральной нервной системы и других органов ребёнка.
• Низкая масса тела при рождении. Это прямое следствие задержки развития и преждевременных родов.

Тщательный мониторинг состояния плода с помощью ультразвуковых исследований и допплерометрии является обязательной частью ведения такой беременности.

Классификация рисков в зависимости от степени стеноза

Степень риска при беременности напрямую коррелирует с тяжестью стеноза трикуспидального клапана, которая определяется по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). Ниже представлена таблица, которая поможет сориентироваться в уровнях риска.

Ключевые принципы ведения беременности и планирования родов

Успешное вынашивание беременности при стенозе трёхстворчатого клапана возможно только при слаженной работе команды специалистов и строгом соблюдении всех рекомендаций. Основой является мультидисциплинарный подход, включающий кардиолога, акушера-гинеколога, анестезиолога и неонатолога.

Главные принципы ведения таких пациенток:

• Регулярный кардиологический мониторинг. Проведение ЭхоКГ и ЭКГ не реже одного раза в триместр (при умеренном и тяжёлом стенозе — чаще) для оценки функции сердца и динамики порока.
• Контроль симптомов. Ограничение физической активности, контроль прибавки веса, соблюдение диеты с ограничением соли для предотвращения задержки жидкости.
• Медикаментозная терапия. При необходимости назначаются препараты, разрешённые при беременности, для контроля сердечного ритма и уменьшения проявлений сердечной недостаточности (например, бета-блокаторы, диуретики).
• Выбор способа родоразрешения. Решение принимается индивидуально. При лёгкой и умеренной степени ТС без декомпенсации возможны естественные роды с адекватным обезболиванием. Тяжёлый стеноз трёхстворчатого клапана часто является показанием к плановому кесареву сечению, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на сердце во время потужного периода.

Важность предгравидарной подготовки

Идеальный сценарий — это планирование беременности заранее. Предгравидарная подготовка позволяет оценить все риски до зачатия и, при необходимости, предпринять шаги для их минимизации. Этот этап включает полную оценку состояния сердечно-сосудистой системы, включая ЭхоКГ, и консультацию кардиолога и кардиохирурга.

Если у женщины диагностирован тяжёлый симптомный трикуспидальный стеноз, ей может быть рекомендована хирургическая коррекция порока до наступления беременности. Проведение операции (баллонной вальвулопластики или замены клапана) значительно снижает риски во время последующей беременности и позволяет женщине выносить и родить здорового ребёнка с минимальной угрозой для собственного здоровья.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Клапанные пороки сердца». Разработчики: Российское кардиологическое общество (РКО), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — 2021.
2. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J., et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39(34). — P. 3165–3241.
3. Болезни сердца: руководство для врачей / под ред. Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. — М.: Литтерра, 2006. — 1328 с.
4. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2008. — 816 с.
5. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.