Виды пластики трикуспидального клапана: от аннулопластики до шовных методик

Различные виды пластики трикуспидального клапана представляют собой комплекс хирургических техник, направленных на восстановление его нормальной функции без необходимости полной замены на протез. Основная цель таких операций — сохранить собственную ткань клапана пациента, что значительно улучшает долгосрочные прогнозы и качество жизни. Трехстворчатый клапан, расположенный между правым предсердием и правым желудочком, играет ключевую роль в правильном кровообращении, и его недостаточность может привести к серьезным последствиям. Современная кардиохирургия предлагает несколько методов реконструкции, выбор которых зависит от конкретной причины и степени повреждения клапанного аппарата.

Почему сохранение собственного клапана — приоритет в кардиохирургии

Приоритет отдается именно реконструктивным операциям (пластике), а не протезированию, по нескольким весомым причинам. Сохранение собственного трехстворчатого клапана позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь, которые обязательны при установке механических протезов и сопряжены с риском кровотечений. Биологические протезы, в свою очередь, со временем изнашиваются и требуют повторной операции. Пластика трикуспидального клапана позволяет сохранить естественную геометрию и функцию правого желудочка, снижает риск инфекционных осложнений и тромбоэмболии, обеспечивая лучшие гемодинамические показатели и долгосрочную выживаемость.

Важно понимать, что большинство случаев недостаточности трикуспидального клапана носят вторичный характер. Это означает, что сам клапан здоров, но его створки перестают смыкаться из-за расширения (дилатации) правого желудочка и фиброзного кольца клапана на фоне других заболеваний сердца. В таких ситуациях именно пластика, направленная на восстановление исходной анатомии, является наиболее физиологичным и эффективным методом лечения.

Аннулопластика: восстановление правильной формы клапанного кольца

Аннулопластика является наиболее распространенным видом пластики трикуспидального клапана. Суть метода заключается в коррекции фиброзного кольца — жесткой структуры, к которой крепятся створки клапана. При недостаточности клапана это кольцо часто растягивается, что мешает створкам полностью смыкаться. Восстановление его нормального размера и формы позволяет створкам снова работать правильно. Существует два основных подхода к аннулопластике.

• Аннулопластика с использованием опорного кольца. Это «золотой стандарт» современной реконструкции. Хирург вшивает специальное опорное кольцо (полное или неполное) по периметру фиброзного кольца клапана. Эти кольца изготовлены из биосовместимых материалов и могут быть жесткими, полужесткими или гибкими. Они создают прочный каркас, который стабилизирует фиброзное кольцо, предотвращает его дальнейшее растяжение и обеспечивает долговечный результат операции. Выбор типа кольца зависит от индивидуальных анатомических особенностей пациента.
• Шовная аннулопластика. Этот метод не предполагает имплантации опорного кольца. Вместо этого хирург использует специальные швы для сужения и укрепления расширенного фиброзного кольца. Наиболее известные шовные методики — это пластика по Де Вега (наложение кисетного шва вокруг кольца) и пластика по Кею (сужение задней части кольца). Шовные техники технически проще, но считаются менее надежными в долгосрочной перспективе по сравнению с использованием опорных колец, так как со временем швы могут ослабнуть.

Шовные методики и пластика створок: когда проблема в «дверцах» клапана

В некоторых случаях причина недостаточности трехстворчатого клапана кроется не только в расширенном кольце, но и в самих створках или подклапанных структурах (хордах, папиллярных мышцах). Это называется первичной недостаточностью, которая может быть вызвана ревматизмом, инфекционным эндокардитом или травмой. В таких ситуациях аннулопластики может быть недостаточно, и требуются дополнительные вмешательства на створках.

К основным видам пластики створок относятся:

• Резекция створки. Если часть створки патологически изменена или разрушена, хирург может иссечь (удалить) этот пораженный участок и затем сшить края здоровой ткани.
• Пластика с использованием заплаты. При значительном дефиците ткани створки ее можно увеличить с помощью заплаты из собственного перикарда пациента (сердечной сумки) или из ксеноперикарда (обработанного материала животного происхождения).
• Коррекция хорд. Если хорды, которые удерживают створки, удлинены или оборваны, хирург может их укоротить, переместить или заменить на искусственные нити из специального материала (например, политетрафторэтилена).
• Методика «край в край». Эта техника, также известная как «пластика в виде листа клевера», заключается в сшивании середин свободных краев соседних створок. Это создает двойное отверстие клапана, улучшая его замыкательную функцию.

Часто для достижения оптимального результата кардиохирурги комбинируют несколько методик, например, выполняют аннулопластику с опорным кольцом и одновременно проводят пластику одной из створок.

Сравнительная таблица основных методов пластики трехстворчатого клапана

Для лучшего понимания различий между основными хирургическими подходами ниже представлена сравнительная таблица.

Как хирург выбирает подходящий вид пластики трикуспидального клапана

Выбор конкретного метода или комбинации методов пластики трехстворчатого клапана — это всегда индивидуальное решение, которое кардиохирург принимает на основе комплексной оценки состояния пациента. Ключевую роль в этом процессе играет дооперационная диагностика, в первую очередь — эхокардиография (УЗИ сердца). Это исследование позволяет детально оценить анатомию клапана, степень расширения фиброзного кольца, состояние створок и подклапанных структур, а также функцию правого желудочка.

Факторы, влияющие на выбор тактики:

• Причина недостаточности. При вторичной недостаточности основной акцент делается на аннулопластике. При первичной — на коррекции самих створок.
• Степень расширения фиброзного кольца. При значительном расширении предпочтение отдается аннулопластике с опорным кольцом.
• Состояние створок. Наличие пролапса, разрывов или утолщения створок требует их обязательной коррекции.
• Сопутствующие операции. Часто пластика трикуспидального клапана выполняется одновременно с операциями на других клапанах сердца (например, митральном) или аортокоронарным шунтированием. Тактика подбирается с учетом общего объема вмешательства.

Окончательное решение о технике хирург часто принимает уже во время операции, после непосредственной визуальной оценки клапана. Такой подход позволяет выбрать наиболее оптимальный способ реконструкции, обеспечивающий наилучший и самый долговечный результат для конкретного пациента.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 262 с.
2. Приобретенные пороки сердца. Клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество (РКО), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ). — 2021.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12-е издание / Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Bhatt D.L., Solomon S.D. — Elsevier, 2021. — 2104 с.
4. 2021 ESC/EACTS Guidelines по ведению клапанных пороков сердца / Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. // European Heart Journal. 2022. Т. 43, № 7. С. 561–632.
5. Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П., Суворов В.В. Хирургия трикуспидального клапана. — СПб: ДЕАН, 2011. — 176 с.