Как проходит открытая операция по протезированию трикуспидального клапана

Открытая операция по протезированию трикуспидального клапана — это кардиохирургическое вмешательство, направленное на замену поврежденного трехстворчатого клапана сердца искусственным протезом. Это сложная, но хорошо отработанная процедура, которая позволяет восстановить нормальную гемодинамику, устранить симптомы сердечной недостаточности и значительно улучшить качество жизни пациента. Понимание каждого этапа операции помогает снизить тревогу и подготовиться к предстоящему лечению и восстановлению.

Показания к открытому протезированию трехстворчатого клапана

Решение о необходимости замены клапана принимается кардиохирургом и кардиологом на основании комплексной оценки состояния пациента. Основная цель — устранить критическое нарушение функции клапана, которое невозможно исправить с помощью медикаментозной терапии или клапаносохраняющей операции (пластики). Протезирование трехстворчатого клапана чаще всего требуется при следующих состояниях:

• Тяжелая трикуспидальная недостаточность. Это состояние, при котором створки клапана не смыкаются полностью, и кровь забрасывается обратно из правого желудочка в правое предсердие. Это приводит к застою крови в большом круге кровообращения, отекам, увеличению печени и развитию тяжелой сердечной недостаточности.
• Выраженный стеноз трикуспидального клапана. В этом случае отверстие клапана сужено, что затрудняет прохождение крови из правого предсердия в правый желудочек. Стеноз встречается реже, чем недостаточность, и часто имеет ревматическое происхождение.
• Инфекционный эндокардит. Воспалительный процесс, вызванный инфекцией, может привести к разрушению створок клапана, делая его нефункциональным. В таких случаях замена клапана становится жизненно необходимой.
• Необратимые изменения клапана. Рубцевание, кальциноз или врожденные аномалии строения, которые не поддаются пластической реконструкции, также являются прямым показанием к протезированию.

Важно понимать, что операция назначается тогда, когда риски, связанные с прогрессированием заболевания, значительно превышают операционные риски. Часто протезирование трикуспидального клапана выполняется одновременно с коррекцией других пороков, например, митрального или аортального клапанов.

Подготовка к операции: ключевые этапы

Тщательная подготовка — залог успешного исхода операции и гладкого послеоперационного периода. Она начинается за несколько недель до назначенной даты и включает в себя несколько обязательных шагов, позволяющих оценить общее состояние здоровья и минимизировать риски.

Вот из чего состоит предоперационная подготовка:

• Комплексная диагностика. Проводится полное обследование для оценки функции сердца и других жизненно важных органов. Оно включает эхокардиографию (УЗИ сердца), электрокардиограмму (ЭКГ), рентгенографию грудной клетки, коронарографию (для оценки состояния сосудов сердца у пациентов старшего возраста) и развернутые анализы крови и мочи.
• Консультации специалистов. Пациента обязательно консультируют кардиохирург и анестезиолог. Хирург подробно объясняет ход операции, а анестезиолог оценивает риски, связанные с наркозом, и подбирает оптимальный вид анестезии. Также могут потребоваться консультации других врачей (стоматолога, ЛОРа, гастроэнтеролога) для санации хронических очагов инфекции.
• Коррекция медикаментозной терапии. За несколько дней до операции врач может отменить или заменить некоторые препараты, в первую очередь те, что влияют на свертываемость крови (антикоагулянты и антиагреганты).
• Подготовка накануне. Вечером перед операцией разрешается легкий ужин. С полуночи прием пищи и воды прекращается. Пациенту могут быть назначены успокоительные препараты для снижения волнения. Непосредственно перед операцией необходимо принять гигиенический душ.

Основные этапы открытой операции на трикуспидальном клапане

Протезирование трехстворчатого клапана является операцией на открытом сердце и выполняется в условиях искусственного кровообращения. Весь процесс можно разделить на несколько последовательных этапов, каждый из которых выполняет высококвалифицированная хирургическая бригада.

1. Анестезия. Операция проводится под общей анестезией (наркозом). Пациент погружается в глубокий сон и не испытывает никаких болевых ощущений на протяжении всего вмешательства. Анестезиолог непрерывно контролирует все жизненные показатели: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, уровень кислорода в крови.
2. Хирургический доступ. Для доступа к сердцу хирург выполняет срединную стернотомию — продольный разрез грудины. Этот доступ обеспечивает наилучший обзор всех отделов сердца и крупных сосудов.
3. Подключение аппарата искусственного кровообращения (ИК). Это ключевой момент операции. Аппарат ИК, или «сердце-легкие», временно берет на себя насосную и газообменную функции. Кровь из полостей сердца отводится в аппарат, где она насыщается кислородом, освобождается от углекислого газа и затем возвращается в артериальную систему организма, обеспечивая кровоснабжение всех органов.
4. Остановка сердца (кардиоплегия). Чтобы хирург мог работать на неподвижном органе с максимальной точностью, сердце временно останавливают. Для этого в коронарные артерии вводится специальный охлажденный раствор — кардиоплегический раствор. Он не только останавливает сокращения, но и защищает сердечную мышцу (миокард) от повреждения во время отсутствия кровотока.
5. Удаление пораженного клапана и имплантация протеза. Хирург вскрывает правое предсердие, получая доступ к трикуспидальному клапану. Пораженные, измененные створки клапана аккуратно иссекаются. На их место с помощью специальных швов вшивается искусственный протез — механический или биологический. Хирург тщательно проверяет надежность фиксации и правильность расположения нового клапана.
6. Восстановление сердечной деятельности. После установки протеза сердце согревается теплым кровотоком от аппарата искусственного кровообращения, и его самостоятельная работа возобновляется. В некоторых случаях для восстановления нормального ритма может потребоваться легкий электрический разряд (дефибрилляция).
7. Отключение от аппарата ИК и завершение операции. Когда сердце начинает эффективно сокращаться и поддерживать адекватное кровообращение, аппарат искусственного кровообращения постепенно отключают. Хирург устанавливает временные дренажи для оттока жидкости из грудной полости, после чего послойно ушивает грудину и мягкие ткани.

Что происходит сразу после протезирования трехстворчатого клапана

Непосредственно после завершения операции пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Этот этап необходим для круглосуточного наблюдения за состоянием и постепенного пробуждения от наркоза. Многие пациенты беспокоятся о том, что они увидят и почувствуют, очнувшись. Важно знать, что все происходящее в этот период является стандартной и необходимой частью восстановительного процесса.

В первые часы и сутки после операции:

• Непрерывный мониторинг. Пациент подключен к мониторам, которые отслеживают ЭКГ, давление, сатурацию (уровень кислорода) и другие важные параметры.
• Дыхательная поддержка. Сразу после операции дыхание осуществляется с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через специальную трубку. По мере восстановления самостоятельного дыхания пациента отключают от аппарата, и трубку удаляют.
• Дренажи и катетеры. В грудной клетке установлены дренажные трубки для отвода жидкости. Также установлены внутривенные катетеры для введения лекарств и мочевой катетер. Все они удаляются по мере стабилизации состояния.
• Обезболивание. Для контроля болевых ощущений в области шва регулярно вводятся анальгетики. Важно сообщать медицинскому персоналу о любом дискомфорте.

Период нахождения в реанимации обычно составляет от 1 до 3 суток, после чего пациента переводят в обычную кардиохирургическую палату для дальнейшего восстановления.

Типы клапанных протезов: краткий обзор

Выбор типа протеза — важное решение, которое хирург принимает совместно с пациентом, учитывая возраст, образ жизни, сопутствующие заболевания и готовность к приему лекарств. Существует два основных вида искусственных клапанов сердца, каждый со своими особенностями.

В этой таблице представлены основные различия между механическими и биологическими протезами.

Продолжительность и сложность вмешательства

Открытая операция по протезированию трикуспидального клапана относится к категории сложных кардиохирургических вмешательств. Ее продолжительность может варьироваться, но в среднем составляет от 3 до 5 часов. Время операции зависит от нескольких факторов.

Ключевыми из них являются:

• Изолированная или сочетанная операция. Если замена трехстворчатого клапана является единственной процедурой, операция проходит быстрее. Если же она сочетается с протезированием других клапанов или аортокоронарным шунтированием, ее длительность увеличивается.
• Анатомические особенности пациента. Индивидуальное строение сердца и сосудов может влиять на техническую сложность доступа и выполнения основных этапов.
• Наличие спаечного процесса. У пациентов, перенесших ранее операции на сердце, может развиваться спаечный процесс, что усложняет доступ к сердцу и увеличивает время вмешательства.

Несмотря на сложность, эта операция является рутинной для опытных кардиохирургических центров, где она выполняется с высокой степенью безопасности и эффективности.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 282 с.
2. Клинические рекомендации. Приобретенные пороки сердца. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021 г.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022, 43(7), pp. 561-632.
4. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2021, 143(5), pp. e72-e227.
5. Белов Ю.В. Руководство по хирургии сердца и сосудов. — М.: Практическая медицина, 2023. — 608 с.