Протезирование клапана легочной артерии: когда замена становится необходимой

Протезирование клапана легочной артерии (КЛА) — это кардиохирургическая операция, направленная на замену нефункционирующего собственного клапана сердца искусственным протезом. Это вмешательство не является экстренной мерой в большинстве случаев, а представляет собой плановый этап лечения, решение о котором принимается на основе строгих медицинских показаний. Ключевая задача врачей — определить тот момент, когда риски, связанные с прогрессированием заболевания, начинают превышать риски самой операции. Понимание критериев для замены КЛА помогает пациентам и их семьям осознанно подойти к процессу лечения и своевременно принять верное решение для сохранения здоровья и качества жизни.

Роль клапана легочной артерии и причины его дисфункции

Клапан легочной артерии — это одна из четырех ключевых структур, регулирующих кровоток в сердце. Он расположен между правым желудочком (камерой сердца, которая качает венозную кровь) и легочной артерией (сосудом, несущим кровь в легкие для обогащения кислородом). Его можно представить как одностороннюю дверь, которая открывается, чтобы выпустить кровь из сердца, и плотно закрывается, чтобы не допустить ее обратного тока. Нормальная работа КЛА обеспечивает эффективное кровообращение без перегрузки правых отделов сердца.

Нарушения в его работе сводятся к двум основным проблемам:

• Стеноз клапана легочной артерии — это его сужение. Створки клапана утолщаются, становятся жесткими и не могут полностью раскрыться. Правому желудочку приходится работать с огромным усилием, чтобы протолкнуть кровь через узкое отверстие.
• Недостаточность (регургитация) клапана легочной артерии — это его неполное смыкание. После сокращения правого желудочка часть крови возвращается обратно в его полость, вместо того чтобы полностью уйти в легкие. Это приводит к объемной перегрузке желудочка, заставляя его работать впустую и со временем расширяться.

Чаще всего проблемы с легочным клапаном носят врожденный характер. Основной причиной, приводящей к необходимости протезирования КЛА у взрослых, являются отдаленные последствия хирургической коррекции врожденных пороков сердца в детстве, в первую очередь — тетрады Фалло. Другие, более редкие причины, включают инфекционный эндокардит, ревматическое поражение и карциноидный синдром.

Ключевые симптомы, указывающие на проблему с КЛА

В течение длительного времени дисфункция клапана легочной артерии может не проявлять себя никакими симптомами, особенно у молодых и физически активных людей. Сердце обладает значительными компенсаторными возможностями. Однако по мере истощения этих резервов и прогрессирования перегрузки правого желудочка появляются тревожные признаки. Появление даже одного из них — весомый повод для немедленного обращения к кардиологу.

К наиболее характерным симптомам относятся:

• Одышка. Сначала она возникает только при значительной физической нагрузке (например, подъем по лестнице, быстрая ходьба), но со временем начинает беспокоить и в покое. Это происходит из-за того, что правый желудочек не справляется с перекачкой крови в легкие, и организм испытывает нехватку кислорода.
• Повышенная утомляемость и общая слабость. Человек замечает, что привычные дела требуют гораздо больше усилий, постоянно хочется отдохнуть. Это также связано с недостаточным сердечным выбросом.
• Отеки на ногах. Появление отечности, особенно к вечеру, является признаком застоя крови в большом круге кровообращения и развития правожелудочковой сердечной недостаточности.
• Головокружение или обмороки. Эти симптомы, особенно при физической нагрузке, могут указывать на критическое сужение клапана или развитие опасных нарушений ритма сердца (аритмий).
• Ощущение перебоев в работе сердца или учащенное сердцебиение. Растяжение стенок правого желудочка может провоцировать возникновение аритмий.

Важно понимать, что на начальных стадиях заболевание может протекать бессимптомно, но при этом уже оказывать разрушительное воздействие на сердце. Поэтому пациенты с известными врожденными пороками сердца, даже после их коррекции, нуждаются в пожизненном наблюдении у кардиолога.

Основные показания к протезированию легочного клапана

Решение о необходимости операции принимается не только на основании жалоб пациента, но и по результатам объективных инструментальных исследований. Существуют четкие критерии, разработанные на основе многолетних наблюдений и клинических исследований. Они помогают определить оптимальное время для вмешательства — до того, как в сердце произойдут необратимые изменения.

Ниже представлена таблица с основными показаниями к замене клапана легочной артерии.

Диагностика: как врачи определяют необходимость замены клапана

Для принятия взвешенного решения о протезировании КЛА используется комплексный подход, включающий несколько ключевых методов обследования. Каждый из них дает ценную информацию о состоянии клапана, сердца и всего организма.

• Эхокардиография (УЗИ сердца). Это основной и наиболее доступный метод. Он позволяет визуализировать клапан, оценить степень его сужения или недостаточности, измерить размеры полостей сердца и предварительно оценить давление в легочной артерии.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Считается «золотым стандартом» для оценки функции правого желудочка. МРТ дает максимально точные данные об объемах камер сердца, фракции выброса и объеме регургитации. Именно на основании этих данных часто принимается окончательное решение об операции.
• Электрокардиография (ЭКГ) и Холтеровское мониторирование. Эти методы регистрируют электрическую активность сердца и необходимы для выявления признаков перегрузки правого желудочка и опасных нарушений ритма, которые могут быть скрытыми.
• Нагрузочные тесты (кардиопульмональное тестирование). Позволяют объективно оценить, как сердце справляется с физической нагрузкой, и выявить снижение функциональных резервов организма еще до появления явных симптомов.
• Катетеризация сердца. Инвазивный метод, при котором через сосуд в сердце вводится тонкий катетер для прямого измерения давления в его камерах и легочной артерии. Применяется в сложных и диагностически неясных случаях.

Типы клапанных протезов: краткий обзор

Когда решение об операции принято, возникает вопрос о выборе типа протеза. Хотя детальное обсуждение этого вопроса является задачей кардиохирурга, общее представление о вариантах полезно иметь. Существует два основных вида клапанов для протезирования легочной артерии:

• Биологические протезы. Изготавливаются из специально обработанных тканей животных (например, бычий перикард или свиной клапан) или донорского человеческого материала. Их главное преимущество — отсутствие необходимости пожизненно принимать препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). Однако со временем они изнашиваются и могут потребовать повторной замены через 10-20 лет.
• Механические протезы. Создаются из высокопрочных сплавов и углерода. Они чрезвычайно долговечны и могут служить всю жизнь. Их основной недостаток — необходимость постоянного приема антикоагулянтов для предотвращения образования тромбов, что требует регулярного контроля показателей крови.

Выбор конкретного типа протеза зависит от множества факторов: возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, планов на беременность у женщин и готовности к строгому контролю приема лекарств. Это решение всегда принимается совместно врачом и пациентом.

Жизнь после операции: чего ожидать

Своевременно выполненное протезирование клапана легочной артерии позволяет не только устранить угрожающие жизни риски, но и значительно улучшить самочувствие. Цель операции — нормализовать работу сердца, избавить от симптомов сердечной недостаточности и вернуть человеку возможность вести активную и полноценную жизнь. После периода реабилитации большинство пациентов отмечают прилив сил, исчезновение одышки и возможность вернуться к привычным занятиям. Безусловно, потребуется пожизненное наблюдение у кардиолога и соблюдение его рекомендаций, но эти усилия направлены на сохранение достигнутого результата и здоровья на долгие годы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Врожденные пороки сердца у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 280 с.
3. Шарыкин А.С. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. — М.: Теремок, 2005. — 384 с.
4. Baumgartner H., De Backer J., Babu-Narayan S.V. и др. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. European Heart Journal, 2021; 42(6): 563-645.
5. Stout K.K., Daniels C.J., Aboulhosn J.A. и др. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 2019; 73(12): e81-e192.
6. Geva T. Repaired tetralogy of Fallot: the roles of cardiovascular magnetic resonance in evaluating pathophysiology and for clinical decision making. Circulation: Cardiovascular Imaging, 2011; 4(3): 324-334.