Отказ от операции при эндокардите: каковы риски и возможные последствия

При диагнозе «эндокардит», особенно инфекционный эндокардит (ИЭ), решение о тактике лечения становится одним из самых критически важных в жизни пациента. В некоторых случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной или осложнения стремительно прогрессируют, кардиохирургическое вмешательство является единственным способом спасти жизнь и восстановить функцию сердца. Однако столкновение со сложным выбором может подтолкнуть к отказу от операции при эндокардите. Понимание всех рисков и возможных последствий такого решения крайне важно, ведь отказ от рекомендованного хирургического лечения может иметь катастрофические последствия для здоровья и жизни пациента.

Что такое инфекционный эндокардит и почему возникает необходимость в операции

Инфекционный эндокардит — это серьезное инфекционно-воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), а также клапанов или поддерживающих структур, что приводит к формированию вегетаций — скоплений бактерий, фибрина и клеток крови. Это состояние представляет угрозу не только для сердца, но и для всего организма, поскольку инфекция может распространяться с током крови, вызывая поражение других органов.

Необходимость в операции при инфекционном эндокардите возникает в нескольких ключевых ситуациях. Во-первых, если антибиотикотерапия оказывается неэффективной и инфекция продолжает активно развиваться, создавая угрозу для жизни. Во-вторых, при развитии выраженной сердечной недостаточности, вызванной разрушением или дисфункцией сердечных клапанов. В-третьих, если существует высокий риск тромбоэмболических осложнений, когда кусочки вегетаций отрываются и мигрируют по сосудам, блокируя кровоток в жизненно важных органах, таких как мозг, почки или селезенка. Хирургическое вмешательство направлено на удаление инфицированных тканей, замену поврежденных клапанов и санацию очагов инфекции, что позволяет остановить прогрессирование болезни и предотвратить необратимые изменения.

Причины, по которым пациенты могут отказаться от хирургического вмешательства

Решение отказаться от операции при эндокардите (ЭК) часто является мучительным и обусловлено целым комплексом факторов, как психологических, так и объективных. Понимание этих причин помогает врачам и близким обеспечить необходимую поддержку и информацию.

• Страх перед операцией и наркозом. Для многих пациентов перспектива серьезного хирургического вмешательства на сердце вызывает сильную тревогу. Опасения по поводу боли, длительности восстановления, возможных осложнений наркоза и самого хирургического процесса могут быть очень велики.
• Непонимание серьезности заболевания. Несмотря на подробные объяснения врачей, некоторые пациенты или их родственники могут недооценивать агрессивность инфекционного эндокардита и его потенциально летальный исход при отсутствии адекватного лечения.
• Надежда на консервативное лечение. Пациенты могут надеяться, что длительный курс антибиотиков способен полностью излечить инфекционный эндокардит, даже когда имеются четкие показания к хирургическому вмешательству и антибиотикотерапия уже показала свою неэффективность.
• Сопутствующие патологии и возраст. Наличие других тяжелых заболеваний, таких как хроническая почечная или легочная недостаточность, а также преклонный возраст могут стать причиной отказа из-за страха, что организм не выдержит операции.
• Социально-экономические факторы. Иногда финансовые трудности, отсутствие социальной поддержки или необходимость длительного отрыва от работы могут стать препятствием для принятия решения о хирургическом лечении.

Непосредственные риски отказа от операции при инфекционном эндокардите

Отказ от рекомендованной операции при инфекционном эндокардите неизбежно влечет за собой целый ряд крайне серьезных и зачастую необратимых рисков. Эти риски касаются как прогрессирования основного заболевания, так и развития новых, угрожающих жизни состояний.

Во-первых, без хирургического вмешательства неизбежно происходит прогрессирование инфекционного процесса. Бактерии, засевшие на клапанах сердца, продолжают размножаться, увеличивая размер вегетаций. Эти вегетации становятся источником постоянной бактериемии — присутствия бактерий в крови, что поддерживает воспаление во всем организме и затрудняет работу сердца. Во-вторых, продолжается разрушение клапанов сердца. Под воздействием инфекции структура клапанов деформируется, они перестают полноценно выполнять свою функцию. Это приводит к нарастанию клапанной недостаточности или стеноза, что критически ухудшает гемодинамику и ведет к развитию сердечной недостаточности. В-третьих, возрастает вероятность появления новых очагов инфекции. Бактерии из вегетаций могут распространяться на другие структуры сердца, формируя абсцессы в миокарде, фиброзных кольцах клапанов или в проводящей системе, что может вызвать опасные аритмии или блокады. Наконец, сохраняющаяся инфекция способствует развитию резистентности к антибиотикам. Длительное использование антибиотиков без устранения основного очага инфекции создает условия для выработки устойчивых штаммов бактерий, что делает дальнейшее консервативное лечение еще менее эффективным и существенно ограничивает терапевтические возможности.

Кардиальные последствия отказа от операции при эндокардите

Отказ от необходимого хирургического вмешательства при эндокардите (ЭК) оказывает разрушительное воздействие непосредственно на сердце, приводя к необратимым изменениям и критическому ухудшению его функций. Эти кардиальные последствия являются основной причиной высокой смертности у пациентов, отказавшихся от операции.

Главным и наиболее опасным последствием является развитие или быстрое прогрессирование сердечной недостаточности. Поврежденные инфекцией клапаны перестают эффективно закрываться или открываться, нарушая нормальный ток крови. Это вынуждает сердце работать с огромной перегрузкой, приводя к его истощению, расширению камер и снижению насосной функции. Пациент испытывает одышку, отеки, быструю утомляемость, и состояние может быстро прогрессировать до угрожающих жизни форм.

Другим серьезным осложнением являются абсцессы сердца. Инфекция может распространяться за пределы клапанов, формируя гнойные полости в миокарде (сердечной мышце), вокруг клапанных колец или в межжелудочковой перегородке. Эти абсцессы не только разрушают сердечную ткань, но и могут привести к разрыву стенок сердца, образованию фистул (аномальных сообщений между камерами сердца или крупными сосудами) или даже к гнойному перикардиту (воспалению оболочки сердца).

Поражение проводящей системы сердца ведет к нарушениям ритма и проводимости. Инфекционно-воспалительный процесс, особенно при локализации абсцессов вблизи атриовентрикулярного узла, может вызывать жизнеугрожающие брадикардии (замедление сердечного ритма), блокады сердца, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады, требующей установки кардиостимулятора.

Наконец, разрушение клапанных структур может достигать критической степени, приводя к разрыву клапана или его хорд. Это вызывает внезапное и массивное нарушение гемодинамики, требующее экстренной хирургии, и без нее шансы на выживание минимальны.

Ниже представлена таблица, которая систематизирует основные кардиальные осложнения, возникающие при отказе от операции при эндокардите:

Системные осложнения и их влияние на другие органы

Отказ от операции при инфекционном эндокардите не ограничивает свои последствия только сердцем; инфекция и ее продукты распространяются по всему организму, вызывая серьезные системные осложнения, которые могут быть столь же, а иногда и более опасными для жизни.

Самым распространенным и грозным системным осложнением являются тромбоэмболические события. Крупные вегетации, формирующиеся на клапанах сердца, состоят не только из бактерий, но и из сгустков крови. Эти фрагменты могут отрываться и с током крови перемещаться в различные органы, блокируя сосуды и вызывая инфаркты (омертвение тканей) или ишемию. Наиболее опасны эмболии в сосуды головного мозга, приводящие к ишемическому инсульту с необратимым повреждением мозга, потерей функций, параличами и когнитивными нарушениями. Эмболии в почечные артерии вызывают инфаркт почки и могут привести к острой почечной недостаточности. Подобные события могут поражать селезенку, кишечник, легкие и сосуды конечностей, вызывая боли, дисфункцию органов и гангрену.

Продолжающаяся инфекция в крови может привести к септическому шоку. Это состояние, при котором организм реагирует на инфекцию чрезмерным воспалительным ответом, что приводит к резкому падению артериального давления, нарушению кровоснабжения органов и их отказу. Септический шок — это жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной интенсивной терапии и имеющее очень высокий процент смертности.

Кроме того, хроническая инфекция и связанные с ней воспалительные реакции могут вызывать вторичные поражения других органов, такие как гломерулонефрит (воспаление почек), артриты (воспаление суставов), миозиты (воспаление мышц) и другие аутоиммунные реакции. Все это существенно ухудшает качество жизни пациента и прогноз.

Распространенные внесердечные осложнения при отказе от операции:

• Инсульт: эмболия сосудов головного мозга, приводящая к ишемическому инсульту с неврологическим дефицитом.
• Почечная недостаточность: инфаркт почек из-за эмболии или развитие гломерулонефрита.
• Инфаркт селезенки: эмболия сосудов селезенки, сопровождающаяся болью и риском разрыва органа.
• Эмболия брыжеечных артерий: нарушение кровоснабжения кишечника, вызывающее ишемию и некроз кишечной стенки.
• Ишемия конечностей: эмболия периферических артерий, приводящая к боли, онемению и гангрене.
• Септический шок: генерализованная инфекция с системным воспалительным ответом, критическим снижением давления и полиорганной недостаточностью.
• Метастатические очаги инфекции: образование абсцессов в других органах (например, в легких, печени) из-за распространения бактерий с током крови.

Прогноз и выживаемость при отказе от хирургического лечения эндокардита

Прогноз для пациентов с инфекционным эндокардитом, которые отказываются от рекомендованной операции, несмотря на четкие показания к ней, крайне неблагоприятен. Статистика и клиническая практика однозначно указывают на значительное увеличение смертности и существенное ухудшение качества жизни в данной группе пациентов.

Без адекватного хирургического вмешательства, особенно в случаях прогрессирующей сердечной недостаточности, неконтролируемой инфекции или высокого риска эмболий, смертность может достигать 50–80 % в течение нескольких месяцев или даже недель. Консервативная терапия, какой бы интенсивной она ни была, не всегда способна устранить механические повреждения клапанов, санировать крупные вегетации или абсцессы, которые являются постоянным источником инфекции и эмболий. Это означает, что без удаления или замены пораженных структур сердца инфекционный эндокардит будет продолжать разрушать организм.

Даже если пациенту удастся пережить острый период, качество его жизни будет значительно снижено. Постоянная слабость, хроническая боль, последствия инсультов (например, параличи, афазия), почечная недостаточность и другие повреждения органов, вызванные системными осложнениями эндокардита, могут привести к глубокой инвалидности. Пациенты часто остаются зависимыми от постоянной медицинской помощи и испытывают серьезные ограничения в повседневной деятельности. Долгосрочный прогноз при отказе от операции также остается крайне плохим, так как неизлеченное или не полностью излеченное заболевание сердца с большой вероятностью приведет к повторным эпизодам эндокардита или дальнейшему разрушению клапанов.

Что делать, если вы рассматриваете возможность отказа от операции?

Решение об отказе от хирургического лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) — одно из самых сложных, но оно должно быть принято информированно, с полным пониманием всех возможных последствий. Если вы или ваши близкие рассматриваете такую возможность, крайне важно предпринять следующие шаги:

• Получите второе мнение у другого кардиохирурга или команды специалистов. Возможно, другой взгляд или альтернативный подход к оценке рисков и преимуществ поможет вам принять более взвешенное решение. Убедитесь, что вы получили полную информацию от нескольких независимых экспертов.
• Подробно обсудите риски и прогноз с лечащим врачом. Задайте все волнующие вас вопросы: каковы шансы на выживание без операции, какие конкретно осложнения могут возникнуть, как быстро они могут развиться и есть ли какие-либо альтернативные методы лечения, которые могут быть эффективны в вашем случае. Попросите объяснить все медицинские термины простым языком.
• Оцените все «за» и «против» не только операции, но и отказа от нее. Подумайте о потенциальном качестве жизни без операции, о бремени болезни и о возможных долгосрочных последствиях для вас и вашей семьи. Постарайтесь абстрагироваться от страха перед самой операцией и сосредоточиться на ее потенциальной пользе для вашего здоровья.
• Обратитесь за психологической поддержкой. Решение о сложной операции, такой как кардиохирургия, всегда сопряжено с высоким уровнем стресса. Разговор с психологом или участие в группах поддержки могут помочь вам справиться с тревогой, страхом и принять обдуманное решение.
• Обсудите свое решение с близкими людьми. Поддержка семьи и друзей очень важна. Они могут помочь вам собрать информацию, задать вопросы врачам и оказать эмоциональную поддержку.

Список литературы

1. ESC Guidelines for the management of infective endocarditis // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36 (44). — P. 3075–3128.
2. Инфекционный эндокардит и эндокардит, вызванный имплантируемыми электронными устройствами сердца: Клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество. — 2021.
3. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / под ред. D. P. Zipes, P. Libby, R. O. Bonow [и др.]. — 12-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2022.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
5. Otto C. M., Bonow R. O. Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease. — 5-е изд. — Elsevier, 2021.