Можно ли вылечить дисфункцию протеза без повторной открытой операции

Дисфункция протеза клапана сердца — серьезное осложнение, но современная кардиохирургия предлагает решения, позволяющие во многих случаях избежать повторной открытой операции на сердце. Это непростой диагноз, и беспокойство пациентов вполне естественно, ведь мысль о еще одном сложном вмешательстве пугает. Однако сегодня существуют и активно применяются малоинвазивные, или транскатетерные, технологии, которые стали настоящим прорывом в лечении этой патологии. Они позволяют заменить или починить вышедший из строя протез через небольшие проколы в сосудах, без необходимости вскрывать грудную клетку. Выбор метода лечения всегда индивидуален и зависит от множества факторов, которые определяет команда специалистов.

Причины дисфункции протезированного клапана: почему возникает проблема

Дисфункция протезированного клапана может развиваться по нескольким основным причинам, и понимание этих механизмов помогает выбрать правильную тактику лечения. Проблемы могут возникнуть как с механическими, так и с биологическими протезами, хотя природа этих проблем различается. Важно помнить, что своевременная диагностика позволяет выявить причину и вовремя принять меры.

Вот основные причины, приводящие к нарушению работы искусственного клапана:

• Структурная дегенерация. Это основная причина дисфункции биологических протезов. Со временем животная ткань, из которой сделаны створки клапана, изнашивается, уплотняется, кальцинируется и теряет эластичность. В результате клапан может либо сужаться (стеноз), либо начинать пропускать кровь в обратном направлении (недостаточность).
• Тромбоз. На элементах механического протеза могут образовываться кровяные сгустки — тромбы. Это особенно вероятно, если пациент нерегулярно принимает препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). Тромб может блокировать движение запирающих элементов клапана, нарушая его функцию.
• Паннус. Это разрастание собственной соединительной ткани пациента вокруг протеза. Паннус, как и тромб, может мешать нормальному движению створок или дисков клапана, приводя к его сужению.
• Инфекционный эндокардит. Грозное осложнение, при котором на протезе и окружающих тканях оседают и размножаются микроорганизмы. Это приводит к воспалению, разрушению клапана и образованию вегетаций (рыхлых микробных масс), которые могут отрываться и закупоривать сосуды.
• Параклапанная фистула (протекание). Иногда кровь начинает просачиваться не через сам клапан, а мимо него, в месте его прикрепления к тканям сердца. Это происходит из-за того, что швы, которыми крепится протез, со временем могут прорезаться или ослабнуть.

Когда повторная операция неизбежна: показания к открытому вмешательству

Несмотря на успехи малоинвазивных технологий, существуют ситуации, когда единственным эффективным и безопасным методом лечения остается повторная открытая операция (репротезирование). Решение о необходимости такого вмешательства всегда принимается коллегиально «командой сердца», включающей кардиохирурга, интервенционного кардиолога, кардиолога и анестезиолога, после тщательной оценки всех рисков и пользы.

Открытая операция чаще всего требуется в следующих случаях:

• Активный инфекционный эндокардит. Если инфекция не поддается лечению антибиотиками и привела к формированию абсцессов (гнойников) вокруг клапана или значительному разрушению тканей сердца, необходимо хирургическое удаление всех инфицированных тканей и протеза.
• Крупный тромбоз механического клапана. Если тромб имеет большие размеры и не растворяется под действием лекарств (тромболитической терапии), либо если состояние пациента критическое, открытая операция для удаления тромба и, возможно, замены клапана является методом выбора.
• Обширные параклапанные фистулы. Если протечка возле клапана очень большая или имеет сложную форму, закрыть ее эндоваскулярно (через сосуды) может быть технически невозможно или неэффективно.
• Сочетанная патология. Если помимо дисфункции протеза у пациента есть другие проблемы, требующие открытого хирургического вмешательства, например, аневризма аорты или необходимость шунтирования коронарных артерий, эти процедуры логично выполнить одновременно во время одной операции.
• Неудачная попытка малоинвазивного лечения. В редких случаях транскатетерная процедура может оказаться технически неуспешной или привести к осложнениям, требующим немедленного перехода к открытой операции.

Малоинвазивные методы лечения: современные альтернативы

Современная кардиология предлагает несколько высокотехнологичных малоинвазивных методов для коррекции дисфункции протеза, которые позволяют избежать повторной стернотомии (рассечения грудины). Эти процедуры выполняются через небольшие проколы в крупных сосудах, обычно на бедре или в подключичной области. Основная цель — снизить операционную травму, ускорить восстановление и предложить вариант лечения пациентам с высоким хирургическим риском.

Ключевыми альтернативами открытой операции являются:

1. Транскатетерная имплантация «клапан-в-клапан» (ViV). Это наиболее распространенный метод для лечения дегенерации биологического протеза. Суть процедуры заключается в том, что внутрь старого, изношенного протеза через катетер доставляется и устанавливается новый биологический клапан. Старый протез при этом служит каркасом для нового.
2. Чрескожное закрытие параклапанных фистул. Если проблема заключается в протечке крови рядом с клапаном, это отверстие можно закрыть специальным устройством — окклюдером. Он, как заплатка, доставляется к месту дефекта через катетер и герметизирует фистулу.
3. Тромболитическая терапия. При тромбозе механического клапана первым шагом может стать попытка растворить тромб с помощью мощных лекарственных препаратов. Этот метод эффективен при небольших тромбах и недавнем их образовании, но сопряжен с риском кровотечений.

Выбор конкретного малоинвазивного метода зависит от причины дисфункции, типа протеза, анатомических особенностей пациента и его общего состояния.

Процедура «клапан-в-клапан»: как это работает

Технология транскатетерной имплантации «клапан-в-клапан» (ViV) является одним из самых значимых достижений в лечении пациентов с дисфункцией биопротезов. Она позволяет провести замену клапана без разреза грудины и остановки сердца. Процедура проводится в специальной рентгеноперационной под контролем рентгеноскопии и эхокардиографии (УЗИ сердца).

Процесс имплантации состоит из нескольких этапов:

• Доступ. Через небольшой прокол в бедренной артерии (реже — в подключичной артерии или через верхушку сердца) в сосудистую систему вводится специальная система доставки.
• Проведение катетера. Под контролем рентгена тонкий катетер со сжатым на конце новым клапаном проводится по сосудам к сердцу и позиционируется точно внутри старого, изношенного протеза.
• Имплантация. Когда новый клапан занимает правильное положение, врач его раскрывает. Каркас нового клапана расширяется и плотно фиксируется внутри старого протеза, оттесняя его неработающие створки к стенкам.
• Завершение. После того как новый клапан начинает работать, система доставки извлекается, а место прокола в сосуде ушивается или закрывается специальным устройством.

Вся процедура обычно занимает 1-2 часа. Поскольку она менее травматична, пациенты восстанавливаются гораздо быстрее, чем после открытой операции, и могут быть выписаны из стационара уже через несколько дней.

Сравнение методов: открытая операция против транскатетерного вмешательства

Выбор между повторной открытой операцией и малоинвазивным вмешательством — это сложное решение, требующее взвешивания всех преимуществ и недостатков каждого подхода. Чтобы вам было проще ориентироваться, приведем сравнительную таблицу основных характеристик этих методов.

Кто является кандидатом на малоинвазивное лечение

Определение кандидатов для транскатетерного лечения дисфункции протеза — это ключевой этап, который проводится «командой сердца». Не каждый пациент с вышедшим из строя клапаном подходит для такой процедуры. Существует ряд четких критериев, которые учитываются при принятии решения.

Основными факторами, которые делают пациента хорошим кандидатом на малоинвазивное вмешательство, являются:

• Высокий хирургический риск. Это главная группа пациентов. Риск повторной открытой операции оценивается по специальным шкалам (например, STS, EuroSCORE II), которые учитывают возраст, сопутствующие заболевания (легких, почек, печени), общее физическое состояние.
• Тип дисфункции. Транскатетерная имплантация «клапан-в-клапан» идеально подходит для лечения структурной дегенерации биологических протезов (как стеноза, так и недостаточности).
• Подходящая анатомия. Перед процедурой обязательно выполняется компьютерная томография. Врачи должны убедиться, что внутренний диаметр старого протеза достаточен для имплантации нового, и что новый клапан не перекроет устья коронарных артерий, питающих сердце.
• Отсутствие активной инфекции. Проведение транскатетерной процедуры при активном инфекционном эндокардите противопоказано, так как это может привести к распространению инфекции.
• Пожилой возраст и «хрупкость». Пациенты старшего возраста, ослабленные предыдущими операциями или хроническими болезнями, получают наибольшую выгоду от менее травматичного вмешательства.

Жизнь после процедуры: реабилитация и наблюдение

Успешное малоинвазивное вмешательство — это начало нового этапа жизни, который требует ответственного подхода к своему здоровью. Хотя восстановление после транскатетерных процедур проходит значительно быстрее, чем после открытой операции, соблюдение рекомендаций врача и регулярное наблюдение остаются критически важными для долгосрочного результата.

Реабилитационный период и дальнейшая жизнь включают несколько ключевых аспектов:

• Медикаментозная терапия. После имплантации клапана необходимо принимать препараты, препятствующие образованию тромбов. Обычно это комбинация аспирина и другого антиагреганта (например, клопидогрела) на несколько месяцев, либо пожизненный прием антикоагулянтов в зависимости от ситуации. Также важно продолжать лечение сопутствующих заболеваний (гипертонии, сердечной недостаточности).
• Физическая активность. Возвращение к физическим нагрузкам происходит постепенно. В первые недели рекомендуется избегать тяжелых усилий, но поощряются прогулки и легкая гимнастика. Программа реабилитации подбирается индивидуально.
• Регулярные осмотры. После выписки необходимо регулярно посещать кардиолога. Ключевым методом контроля является эхокардиография (УЗИ сердца), которую проводят через 1, 6, 12 месяцев после процедуры, а затем ежегодно. Это исследование позволяет оценить функцию нового клапана и вовремя заметить любые изменения.
• Профилактика инфекционного эндокардита. Любой искусственный клапан является зоной риска для оседания бактерий. Поэтому перед любыми стоматологическими или хирургическими вмешательствами, связанными с риском попадания бактерий в кровь, необходимо проходить курс антибиотикопрофилактики.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Приобретенные пороки сердца». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Бокерия Л.А., Скопин И.И., и др. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. В 3-х томах. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2010.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., и соавт. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, 2022; 43(7): 561-632.
4. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., и соавт. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2021; 143(5): e72-e227.
5. Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P., Libby P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Elsevier, 2018.