Дисфункция протеза клапана сердца: полное руководство для пациента

Жизнь с искусственным клапаном сердца — это возможность вернуться к полноценной активности, но порой возникают ситуации, требующие особого внимания. Одной из таких ситуаций является дисфункция протеза клапана сердца. Это состояние, при котором установленный искусственный клапан перестает работать так, как должен, нарушая нормальный кровоток. Понимание причин, симптомов и своевременных действий при дисфункции протеза сердечного клапана жизненно важно для каждого пациента, перенесшего операцию по замене клапана. Это руководство призвано дать вам исчерпывающую информацию и помочь ориентироваться в возможных проблемах, предоставляя четкий план действий.

Что такое дисфункция протеза клапана сердца и почему она возникает

Дисфункция протеза клапана сердца (ДПКС) — это нарушение нормальной работы искусственного сердечного клапана, которое может проявляться сужением его просвета (стенозом), неполным закрытием створок (недостаточностью или регургитацией) или их сочетанием. Иными словами, клапан либо не открывается полностью, мешая крови пройти, либо не закрывается плотно, позволяя крови течь в обратном направлении. Эти состояния приводят к перегрузке сердца и нарушению кровообращения.

Причины дисфункции протеза сердечного клапана могут быть различными и зависят от типа протеза (механический или биологический), а также от индивидуальных особенностей пациента. Выделяют несколько основных механизмов развития ДПКС:

• Тромбоз протеза клапана: образование сгустков крови (тромбов) на поверхности искусственного клапана. Чаще встречается при механических протезах, особенно при недостаточном приеме антикоагулянтов. Тромбы могут частично или полностью блокировать движение створок клапана, вызывая его стеноз или нарушение закрытия.
• Паннус или фиброзное разрастание: это процесс разрастания соединительной ткани вокруг или на элементах протеза. Паннус может препятствовать полному открытию или закрытию створок, аналогично тромбу, приводя к нарушению функции клапана. Этот процесс может развиваться как на механических, так и на биологических протезах.
• Инфекционный эндокардит протеза клапана: бактериальная или грибковая инфекция, поражающая внутреннюю оболочку сердца и, в данном случае, искусственный клапан. Образование вегетаций (наростов) на клапане может вызывать его разрушение, нарушение подвижности створок, а также отрыв фрагментов, что чревато эмболиями (закупоркой сосудов). Это крайне опасное осложнение, требующее немедленного лечения.
• Структурная дегенерация биологического протеза: со временем биологические клапаны (изготовленные из тканей животных) подвергаются естественному износу и дегенерации. Это может проявляться кальцинозом (отложением солей кальция), разрывами створок или их уплотнением, что приводит к стенозу или недостаточности клапана. Данный процесс является основной причиной повторных операций у пациентов с биологическими протезами клапанов сердца.
• Парапротезная фистула или регургитация: это патологическое сообщение или зазор между искусственным клапаном и тканями сердца, к которым он пришит. Кровь начинает протекать мимо клапана, а не через него, что вызывает его недостаточность. Причиной может быть частичное расхождение швов, инфекция или структурные изменения в тканях вокруг протеза.
• Несоответствие «пациент-протез» (Patient-Prosthesis Mismatch): в некоторых случаях размер установленного протеза клапана может оказаться недостаточным для обеспечения адекватного кровотока, особенно при физической нагрузке. Хотя сам клапан функционирует исправно, его размер не соответствует потребностям организма, что приводит к функциональному стенозу и перегрузке сердца.

Основные признаки и симптомы дисфункции клапана сердца

Симптомы дисфункции протеза клапана сердца (ДПКС) могут быть разнообразными и часто напоминают проявления сердечной недостаточности, которая развивалась до операции, или ухудшение состояния при другом сердечном заболевании. Важно внимательно относиться к любым изменениям в самочувствии и немедленно сообщать о них лечащему врачу. Раннее распознавание признаков дисфункции протеза сердечного клапана может значительно улучшить прогноз.

Обратите внимание на следующие симптомы, которые могут указывать на проблему с протезированным клапаном:

• Одышка или затрудненное дыхание: это один из наиболее частых признаков. Одышка может возникать сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, особенно в положении лежа (ортопноэ), или пробуждать вас ночью (пароксизмальная ночная одышка). Это связано с застоем крови в легких из-за плохой работы сердца.
• Выраженная слабость и быстрая утомляемость: сердце не может эффективно перекачивать кровь, снабжая органы и ткани кислородом в достаточном объеме, что приводит к постоянному чувству усталости даже после незначительной активности.
• Отеки, особенно на ногах, в области лодыжек и стоп: застой крови в венозной системе приводит к просачиванию жидкости из сосудов в окружающие ткани. Эти отеки могут усиливаться к вечеру.
• Учащенное сердцебиение или ощущение перебоев в работе сердца: сердце пытается компенсировать сниженную эффективность клапана, работая с большей частотой или с нарушениями ритма.
• Головокружение, предобморочные состояния или обмороки: при значительном снижении сердечного выброса мозг получает недостаточно крови, что может привести к нарушению сознания. Это особенно опасно и требует немедленной медицинской помощи.
• Боль в груди: может быть связана с перегрузкой сердца или недостаточным кровоснабжением миокарда.
• Изменения в звуке механического клапана: если у вас механический протез, вы можете слышать его характерные щелчки. Изменение громкости, характера или полное исчезновение этих щелчков должно стать поводом для немедленного обращения к врачу.
• Лихорадка, озноб, повышенное потоотделение, необъяснимая потеря веса: эти симптомы могут указывать на инфекционный эндокардит протеза клапана.

Если вы заметили один или несколько из этих признаков, не откладывайте визит к кардиологу. Самодиагностика и самолечение недопустимы.

Современная диагностика дисфункции протеза сердечного клапана

Своевременная и точная диагностика дисфункции протеза клапана сердца (ДПКС) является ключом к успешному лечению и предотвращению серьезных осложнений. Комплексный подход включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование и использование ряда инструментальных и лабораторных методов. Ваша откровенность с врачом относительно симптомов, принимаемых препаратов и изменений в самочувствии крайне важна.

Основные методы диагностики дисфункции протеза сердечного клапана:

1. Физикальное обследование и сбор анамнеза:

• Врач внимательно выслушает ваши жалобы, уточнит характер и динамику симптомов.
• Будет проведено прослушивание сердца (аускультация), в ходе которого могут быть выявлены новые шумы, изменение громкости ранее существовавших шумов или исчезновение характерных для механического клапана щелчков.
• Оценивается артериальное давление, частота сердечных сокращений, наличие отеков и другие признаки сердечной недостаточности.

2. Эхокардиография (ЭхоКГ):

Это основной и наиболее информативный метод диагностики ДПКС. Существует несколько видов эхокардиографии:

• Трансторакальная ЭхоКГ: ультразвуковое исследование, проводимое через грудную клетку. Позволяет оценить структуру и функцию протеза, скорость кровотока через клапан, размер камер сердца, давление в легочной артерии и наличие регургитации (обратного тока крови) или стеноза.
• Чреспищеводная ЭхоКГ: более детальное исследование, при котором ультразвуковой датчик вводится в пищевод. Это позволяет получить более четкое изображение протеза клапана, особенно если трансторакальная ЭхоКГ затруднена (например, из-за ожирения, заболеваний легких) или дает сомнительные результаты. Чреспищеводная эхокардиография особенно ценна для выявления тромбоза, паннуса, вегетаций при эндокардите и парапротезных фистул.
• Стресс-ЭхоКГ: выполняется во время или сразу после физической нагрузки. Помогает выявить дисфункцию, которая проявляется только при повышенной нагрузке на сердце, например, при несоответствии размера протеза.

3. Рентгенография органов грудной клетки:

• Позволяет оценить размеры и форму сердца, наличие застоя крови в легких, а также увидеть кальциноз или другие изменения вокруг клапана. Хотя рентген менее информативен для оценки функции клапана, он дает важную информацию о состоянии легких и общем размере сердца.

4. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца:

• Эти методы могут быть использованы для более детальной оценки структуры протеза, выявления тромбов, паннуса, инфекционных очагов и парапротезных утечек, особенно если ЭхоКГ не дает полной картины. КТ сердца с контрастированием особенно эффективна для оценки кальциноза и детализации анатомии.

5. Лабораторные исследования:

• Общий и биохимический анализ крови: могут указывать на воспалительный процесс (повышение СОЭ, лейкоцитоз) при инфекционном эндокардите, анемию.
• Коагулограмма (МНО, ПТВ, АЧТВ): для контроля эффективности антикоагулянтной терапии у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Недостаточный уровень антикоагуляции является фактором риска тромбоза.
• Посев крови на стерильность (гемокультура): выполняется при подозрении на инфекционный эндокардит для выявления возбудителя и подбора антибиотиков.
• Определение уровня натрийуретических пептидов (NT-proBNP): повышение уровня этого маркера указывает на сердечную недостаточность и перегрузку сердца.

Своевременное прохождение рекомендованных обследований и регулярное наблюдение у кардиолога или кардиохирурга позволяют выявить дисфункцию на ранних стадиях и своевременно принять меры.

Методы лечения дисфункции протеза клапана сердца

Лечение дисфункции протеза клапана сердца (ДПКС) зависит от ее причины, степени тяжести, типа протеза и общего состояния пациента. Основная цель — восстановить нормальную работу клапана или максимально улучшить кровоток, чтобы снизить нагрузку на сердце и облегчить симптомы. Ваш лечащий врач, скорее всего кардиолог или кардиохирург, разработает индивидуальный план лечения.

Существуют три основных подхода к лечению дисфункции протеза сердечного клапана:

1. Медикаментозное лечение:

• Антикоагулянтная терапия: это краеугольный камень профилактики и лечения тромбоза протеза. Если причина дисфункции — тромбоз, врач может скорректировать дозу антикоагулянтов или временно назначить другие препараты (например, низкомолекулярные гепарины) для растворения свежих тромбов. Также антикоагулянты необходимы для пожизненного приема всем пациентам с механическими протезами клапанов сердца для предотвращения повторного тромбоза.
• Тромболитическая терапия: в некоторых случаях, особенно при острых тромбозах механических клапанов, может быть применено введение специальных препаратов, растворяющих тромбы. Эта процедура проводится строго в условиях стационара под тщательным контролем врачей из-за высокого риска кровотечений.
• Антибактериальная терапия: при инфекционном эндокардите протеза клапана назначаются высокие дозы антибиотиков внутривенно, часто в комбинации, на длительный срок (несколько недель). Выбор антибиотиков основывается на результатах посева крови.
• Лечение сердечной недостаточности: для облегчения симптомов и улучшения функции сердца назначаются препараты, такие как диуретики (для уменьшения отеков), ингибиторы АПФ или сартаны, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды.

2. Хирургическое лечение:

Хирургическое вмешательство рассматривается, когда медикаментозное лечение неэффективно или когда дисфункция протеза клапана сердца представляет непосредственную угрозу для жизни пациента. Основные виды операций:

• Реоперация (повторная замена клапана): наиболее распространенный подход. Подразумевает удаление старого, дисфункционального протеза и имплантацию нового искусственного клапана сердца. Это может быть необходимо при структурной дегенерации биологического протеза, массивном тромбозе или паннусе, при неконтролируемом инфекционном эндокардите или выраженной парапротезной регургитации.
• Пластика или шов парапротезной фистулы: в некоторых случаях парапротезную фистулу можно ушить или закрыть специальными заплатами, сохраняя при этом установленный ранее протез.
• Удаление вегетаций при эндокардите: при инфекционном эндокардите, если вегетации большие или вызывают эмболические осложнения, может потребоваться хирургическое удаление инфицированных тканей.

3. Транскатетерные вмешательства:

Эти методы менее инвазивны и часто применяются у пациентов с высоким риском открытой кардиохирургии.

• Транскатетерная имплантация клапана в клапан (TAVI-in-Valve или TVR-in-Valve): применяется при дегенерации биологического протеза. Новый биологический клапан доставляется через катетер и имплантируется внутрь старого, дисфункционального биологического протеза. Это позволяет избежать повторной открытой операции на сердце.
• Транскатетерное закрытие парапротезных фистул: некоторые парапротезные утечки могут быть закрыты с помощью специальных окклюдеров, доставляемых через катетер, без необходимости открытой операции.

Выбор оптимального метода лечения дисфункции протеза клапана сердца всегда осуществляется командой специалистов (кардиологами, кардиохирургами) с учетом всех индивидуальных особенностей и рисков.

Профилактика дисфункции протезированного клапана сердца: что может сделать пациент

Хотя некоторые причины дисфункции протеза клапана сердца (ДПКС) неизбежны (например, естественная дегенерация биологического протеза), многое зависит от самого пациента. Активное участие в собственном здоровье и строгое соблюдение рекомендаций врача значительно снижают риск развития ДПКС. Профилактика дисфункции протезированного клапана сердца — это постоянный процесс, который включает в себя несколько ключевых аспектов.

Ваши действия для минимизации рисков:

1. Строгое соблюдение антикоагулянтной терапии:
   • Если у вас механический протез клапана сердца, пожизненный прием антикоагулянтов (например, варфарина) обязателен.
   • Регулярно контролируйте показатель МНО (Международное нормализованное отношение) в соответствии с графиком, установленным врачом. Этот показатель показывает, насколько эффективно работает ваш антикоагулянт.
   • Никогда самостоятельно не меняйте дозу препарата и не прекращайте прием без консультации с врачом.
   • Сообщайте врачу обо всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные и растительные добавки, так как многие из них могут взаимодействовать с антикоагулянтами.
   • Соблюдайте диету, избегая резких изменений в потреблении продуктов, богатых витамином К (зеленые листовые овощи), которые могут влиять на МНО.
2. Профилактика инфекционного эндокардита протеза клапана:
   • Тщательно следите за гигиеной полости рта, регулярно посещайте стоматолога. Перед любыми стоматологическими процедурами, включая чистку зубов, обязательно проконсультируйтесь с вашим кардиологом о необходимости профилактического приема антибиотиков.
   • Избегайте пирсинга, татуировок и других процедур, связанных с нарушением целостности кожи, которые могут быть путём для проникновения инфекции.
   • Сообщайте врачу о любых признаках инфекции (повышение температуры, озноб, гнойные выделения) и немедленно обращайтесь за медицинской помощью при их появлении.
   • Перед инвазивными процедурами (например, эндоскопией, цистоскопией, некоторыми операциями) всегда информируйте врачей о наличии у вас протеза клапана сердца и уточняйте необходимость антибиотикопрофилактики.
3. Регулярное медицинское наблюдение:
   • Посещайте кардиолога и проходите контрольные обследования (ЭхоКГ, анализы крови) в соответствии с рекомендованным графиком. Даже при отсутствии симптомов дисфункция протеза сердечного клапана может развиваться постепенно.
   • Не игнорируйте плановые визиты, они помогают выявить проблемы на ранних стадиях.
4. Контроль сопутствующих заболеваний:
   • Эффективно управляйте артериальной гипертензией (высоким кровяным давлением), сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями. Они могут способствовать прогрессированию сердечно-сосудистых проблем и влиять на состояние клапана.
5. Здоровый образ жизни:
   • Поддерживайте оптимальный вес, избегайте курения и чрезмерного употребления алкоголя.
   • Сбалансированное питание и умеренные физические нагрузки, рекомендованные вашим врачом, способствуют укреплению сердца и сосудов.

Ваша информированность и дисциплинированность — лучшие союзники в долгосрочном поддержании здоровья сердца с протезированным клапаном.

Жизнь после выявления дисфункции протеза: прогнозы и качество жизни

Выявление дисфункции протеза клапана сердца (ДПКС) может вызвать тревогу и страх за будущее. Однако важно понимать, что современная медицина обладает широким арсеналом методов для диагностики и лечения этого состояния. Прогноз при дисфункции протеза сердечного клапана во многом зависит от своевременности ее выявления, причины, степени тяжести и выбранного метода лечения, а также от общего состояния здоровья пациента.

Прогноз:

• Ранняя диагностика и лечение: чем раньше выявлена ДПКС и начато адекватное лечение, тем лучше прогноз. Например, небольшой тромб, обнаруженный на ранней стадии, может быть растворен медикаментозно, что предотвратит необходимость операции.
• Причина дисфункции:
  • Тромбоз и паннус при своевременном лечении могут иметь хороший прогноз, особенно если удается восстановить функцию клапана без повторной операции.
  • Инфекционный эндокардит протеза клапана является более серьезным осложнением с высоким риском, но при интенсивной антибиотикотерапии и, при необходимости, хирургическом вмешательстве многие пациенты достигают выздоровления.
  • Структурная дегенерация биологического протеза чаще всего требует повторной операции, но современные технологии (включая транскатетерные методы) позволяют проводить ее с меньшими рисками.
• Возраст и сопутствующие заболевания: молодые пациенты без серьезных сопутствующих патологий обычно переносят лечение лучше и имеют более благоприятный долгосрочный прогноз. Однако даже пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями могут успешно пройти лечение благодаря индивидуальному подходу и выбору наименее инвазивных методик.

Качество жизни:

Цель лечения дисфункции протеза сердечного клапана — не только продлить жизнь, но и значительно улучшить ее качество. После успешного лечения большинство пациентов возвращаются к активной жизни. Что помогает поддерживать высокое качество жизни:

1. Строгое следование рекомендациям: регулярный прием препаратов, контроль МНО, прохождение плановых обследований — это ваша гарантия стабильного состояния.
2. Активный образ жизни: посоветуйтесь с врачом о допустимых уровнях физической активности. Часто умеренные, регулярные нагрузки, такие как ходьба, плавание, лечебная физкультура (ЛФК), способствуют укреплению сердечно-сосудистой системы и улучшению самочувствия.
3. Психологическая поддержка: справиться с тревогой и стрессом, связанными с диагнозом, помогут консультации с психологом или участие в группах поддержки для пациентов с заболеваниями сердца. Важно понимать, что вы не одиноки.
4. Внимательность к своему телу: продолжайте внимательно следить за своим самочувствием и не стесняйтесь обращаться к врачу при появлении новых или усиливающихся симптомов. Раннее обращение всегда более эффективно.
5. Образование: чем больше вы знаете о своем состоянии и о протезе клапана сердца, тем увереннее вы будете чувствовать себя, принимая решения и управляя своим здоровьем.

Жизнь с искусственным клапаном и, возможно, с эпизодом его дисфункции требует ответственности и внимания, но при грамотном подходе она может быть полноценной и насыщенной. Главное — это тесное сотрудничество с вашим врачом и вера в возможности современной медицины.

Когда срочно обращаться к врачу при дисфункции клапана сердца

Хотя регулярное наблюдение и профилактика очень важны, существуют ситуации, когда промедление с обращением к врачу при дисфункции клапана сердца (ДПКС) может быть опасным. Понимание этих критических моментов поможет вам действовать незамедлительно и избежать серьезных осложнений. Ваше сердце посылает сигналы, и важно их распознать.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью (вызовите скорую помощь или срочно направляйтесь в ближайшее кардиологическое отделение), если вы столкнулись с одним или несколькими из следующих признаков, которые могут указывать на острую дисфункцию протеза клапана сердца или ее тяжелые последствия:

• Внезапное усиление одышки: если одышка появилась резко или значительно усилилась даже в покое, особенно в положении лежа, и сопровождается чувством нехватки воздуха, это может быть признаком острой сердечной недостаточности или отека легких.
• Острые боли в груди: внезапная, давящая, жгучая или сжимающая боль за грудиной, особенно отдающая в левую руку, шею или челюсть, может указывать на серьезные сердечные проблемы, включая ишемию миокарда, которая может быть спровоцирована дисфункцией клапана.
• Приступы удушья, особенно ночью: пароксизмальная ночная одышка, которая будит вас от сна и не проходит после изменения положения тела, является крайне тревожным симптомом.
• Потеря сознания (обморок) или предобморочное состояние: внезапное кратковременное нарушение сознания или сильное головокружение с ощущением, что вот-вот потеряете сознание, указывает на критическое нарушение кровотока к мозгу.
• Остро возникшая слабость одной половины тела, нарушение речи, зрения: эти симптомы могут свидетельствовать об инсульте, вызванном отрывом тромба или вегетации с дисфункционального клапана и закупоркой сосудов головного мозга.
• Внезапное и необъяснимое повышение температуры тела до высоких значений (38°C и выше) с ознобом: особенно если это сопровождается сильной слабостью, может быть признаком острого инфекционного эндокардита протеза клапана, который требует немедленного лечения.
• Резкое изменение характера или исчезновение щелчков механического протеза клапана: если у вас механический клапан и вы перестали слышать привычные щелчки или их характер резко изменился, это может указывать на критическое нарушение работы протеза, например его заклинивание.
• Появление или резкое усиление отеков, быстрое увеличение массы тела: это говорит о нарастании застойной сердечной недостаточности.
• Любое кровотечение, которое не останавливается самостоятельно (например, из носа, десен), или появление крови в моче/кале. Если вы принимаете антикоагулянты, это может указывать на передозировку и высокий риск серьезных геморрагических осложнений.

Не стесняйтесь обращаться за срочной помощью. Лучше перестраховаться, чем упустить драгоценное время. Ваша жизнь и здоровье зависят от быстрой и адекватной реакции.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2021. – 884 с.
2. Рекомендации Российского кардиологического общества по лечению клапанных пороков сердца // Российский кардиологический журнал. – 2016. – № 4 (132). – С. 5-72.
3. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. – 2021. – Vol. 42 (34). – P. 3639–3706.
4. Otto C.M., Bonow R.O. Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 5th ed. – Philadelphia: Elsevier Saunders, 2021. – 592 p.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. / Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Braunwald E. (eds.). – Philadelphia: Elsevier, 2022. – 2320 p.