Повторная операция после процедуры Росса: когда и почему она может понадобиться

Повторная операция после процедуры Росса может потребоваться из-за естественного изнашивания или дисфункции установленных клапанов, что является ожидаемым сценарием в долгосрочной перспективе. Операция Росса — это уникальное и эффективное вмешательство, которое дарит многим пациентам, особенно молодым, десятилетия полноценной жизни. Однако важно понимать, что используемые биологические ткани со временем могут изменяться, что приводит к необходимости нового кардиохирургического лечения. Ключ к успешному результату — это своевременная диагностика и плановое проведение повторного вмешательства, а не экстренная мера при развитии тяжелых симптомов.

Что такое процедура Росса и ее долгосрочные перспективы

Операция Росса — это сложная кардиохирургическая процедура для замены пораженного аортального клапана. Её уникальность заключается в использовании собственного клапана легочной артерии пациента (аутографта) для установки на место аортального. На место же легочного клапана имплантируется донорский человеческий клапан (гомографт). Эта методика имеет значительные преимущества, особенно для молодых пациентов: аутографт растет вместе с ребенком, обладает идеальными гемодинамическими характеристиками и не требует пожизненного приема антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь.

Несмотря на выдающиеся результаты, важно помнить, что и аутографт, и гомографт являются биологическими тканями. Со временем они могут подвергаться дегенеративным изменениям. Аутографт в аортальной позиции испытывает высокое давление, не свойственное ему в естественных условиях, что может привести к его расширению и развитию недостаточности. Гомографт в легочной позиции, в свою очередь, со временем может кальцинироваться и сужаться. Средний срок службы клапанов после процедуры Росса составляет 15-20 лет и более, но этот период индивидуален и зависит от множества факторов.

Основные причины для повторной операции после процедуры Росса

Необходимость в повторном вмешательстве чаще всего возникает по двум основным причинам, связанным с состоянием пересаженных клапанов. Понимание этих механизмов помогает правильно оценить ситуацию и своевременно обратиться за помощью.

Основные причины можно разделить на две группы:

• Дисфункция аутографта (неоаортального клапана). Это наиболее частая причина для повторной операции в отдаленном периоде. Под действием высокого артериального давления корень легочной артерии, перемещенный в позицию аорты, может постепенно расширяться (дилатация). Это приводит к тому, что створки клапана перестают плотно смыкаться, и возникает аортальная регургитация — состояние, при котором кровь частично возвращается обратно в левый желудочек сердца. Сердцу приходится работать с повышенной нагрузкой, что со временем приводит к его увеличению и развитию сердечной недостаточности.
• Дисфункция гомографта (клапана в легочной артерии). Донорский клапан, установленный в легочную позицию, также со временем может изнашиваться. Наиболее частая проблема — это его сужение (стеноз) из-за кальцификации и фиброзных изменений. В результате правому желудочку сердца становится труднее выталкивать кровь в легкие. Реже встречается недостаточность гомографта. Проблемы с гомографтом обычно развиваются медленнее, чем с аутографтом.

В более редких случаях причиной может стать инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца, которое может повредить клапанные структуры. Своевременное лечение инфекций и соблюдение гигиены полости рта являются важными мерами профилактики этого осложнения.

Симптомы, на которые необходимо обратить внимание

Организм часто сам сигнализирует о том, что сердцу нужна помощь. Важно не игнорировать эти сигналы и при их появлении проконсультироваться с кардиологом. Поскольку дисфункция клапанов после операции Росса развивается постепенно, симптомы могут нарастать медленно и быть незаметными на ранних стадиях. Поэтому регулярные плановые осмотры имеют решающее значение, даже при хорошем самочувствии.

Вот список симптомов, которые могут указывать на необходимость обследования:

• Одышка. Сначала она появляется при значительной физической нагрузке, но по мере прогрессирования проблемы может возникать и при минимальной активности или даже в покое.
• Повышенная утомляемость и слабость. Ощущение, что обычные повседневные дела требуют гораздо больше усилий, чем раньше.
• Головокружение или обмороки. Особенно при физической нагрузке, что может свидетельствовать о серьезном нарушении кровотока.
• Боль или дискомфорт в груди. Могут напоминать стенокардию, возникать при нагрузке или в покое.
• Отеки на ногах. Скопление жидкости в ногах и лодыжках — один из признаков развивающейся сердечной недостаточности.
• Ощущение учащенного или нерегулярного сердцебиения.

Появление любого из этих симптомов — это повод для внепланового визита к вашему кардиологу или кардиохирургу.

Диагностика: как врачи определяют необходимость повторного вмешательства

Решение о необходимости повторной операции всегда принимается на основе комплексной оценки состояния пациента и данных инструментальных исследований. Врачи не полагаются только на симптомы, так как их отсутствие не всегда означает, что все в порядке. Основой для принятия решения служат объективные данные о работе сердца и клапанов.

Ключевым методом диагностики является эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца. Это безопасное и высокоинформативное исследование позволяет врачу в реальном времени оценить:

• Структуру и размеры аортального аутографта и легочного гомографта.
• Степень расширения корня неоаорты.
• Наличие и степень тяжести клапанной недостаточности (регургитации) или сужения (стеноза).
• Размеры камер сердца и толщину их стенок.
• Сократительную функцию сердца (фракцию выброса).

Помимо ЭхоКГ, для уточнения диагноза и планирования операции могут быть использованы и другие методы:

• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Позволяет получить детальные трехмерные изображения сердца, аорты и легочной артерии, точно измерить их размеры.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Дает ценную информацию о функции желудочков и объемах регургитации.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) и Холтеровское мониторирование. Оценивают ритм сердца и выявляют аритмии.

Решение о повторной операции принимается коллегиально кардиохирургом и кардиологом, когда польза от вмешательства значительно превышает потенциальные риски, а данные обследований показывают прогрессирующую дисфункцию клапана, которая угрожает здоровью.

Варианты повторных хирургических вмешательств

Современная кардиохирургия предлагает несколько вариантов повторных вмешательств после процедуры Росса. Выбор конкретной методики зависит от того, какой именно клапан вызвал проблему, от анатомических особенностей пациента и его общего состояния.

Для наглядности основные типы операций представлены в таблице:

Повторные операции на сердце технически более сложны, чем первичные, из-за наличия рубцовых тканей. Однако в опытных кардиохирургических центрах они проводятся с высоким уровнем успеха и безопасности. Выбор оптимальной тактики лечения всегда является индивидуальным решением, которое принимается с учетом всех особенностей клинической ситуации.

Прогноз и жизнь после повторной операции

Успешно выполненная повторная операция позволяет значительно улучшить самочувствие, остановить прогрессирование сердечной недостаточности и вернуть пациента к полноценной, активной жизни. Прогноз после таких вмешательств в большинстве случаев благоприятный. Современные протезы клапанов и отработанные хирургические техники обеспечивают долгосрочные хорошие результаты.

После операции потребуется период реабилитации, включающий постепенное расширение физической активности под контролем специалистов. Крайне важно пожизненно наблюдаться у кардиолога и регулярно проходить эхокардиографию для контроля функции нового клапана. Тщательное соблюдение всех врачебных рекомендаций, включая прием назначенных препаратов и здоровый образ жизни, является залогом долголетия и высокого качества жизни после повторного вмешательства на сердце.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Приобретенные пороки сердца. Министерство Здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e72-e227.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(7):561-632.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 274 с.
5. David T.E., Omran A., Ivanov J., et al. Dilation of the pulmonary autograft after the Ross procedure. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2000;119(2):210-220.
6. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F., Braunwald E., eds. Elsevier; 2022.