Риски во время операции Фонтена: что нужно знать о возможных осложнениях

Операция Фонтена — это завершающий и жизненно важный этап хирургического лечения для пациентов с единственным желудочком сердца. Эта сложная процедура направлена на создание нового пути кровообращения, который позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни. Однако как и любое серьезное вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Понимание возможных осложнений операции Фонтена помогает подготовиться к лечению, задать правильные вопросы лечащему врачу и осознанно участвовать в процессе реабилитации. Важно помнить, что современная кардиохирургия обладает множеством инструментов для прогнозирования, профилактики и лечения этих состояний.

Что такое процедура Фонтена и почему она сопряжена с рисками

Суть гемодинамической коррекции по Фонтену заключается в направлении венозной крови из нижней и верхней частей тела напрямую в легочные артерии, минуя сердце. В норме правый желудочек сердца выполняет роль насоса, который проталкивает кровь в легкие. После процедуры Фонтена этот «насос» отсутствует, и кровоток в легких становится пассивным, он зависит от центрального венозного давления. Создается нефизиологическая, но эффективная в данных условиях система кровообращения.

Именно эта особенность — отсутствие субпульмонального насоса и хронически повышенное венозное давление — является первопричиной большинства специфических рисков. Организм вынужден адаптироваться к новым условиям, и эта адаптация может сопровождаться развитием осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя годы после вмешательства.

Непосредственные риски во время и сразу после вмешательства

Ранний послеоперационный период является наиболее критическим. Хирургическая команда и реаниматологи пристально наблюдают за состоянием пациента, чтобы вовремя отреагировать на возможные проблемы. Основные риски этого этапа напрямую связаны с перестройкой системы кровообращения.

Вот основные из них:

• Плевральный выпот и асцит. Это скопление жидкости в плевральной полости (вокруг легких) и брюшной полости. Из-за высокого венозного давления жидкая часть крови может «просачиваться» через стенки сосудов в окружающие ткани и полости. Это наиболее частое раннее осложнение, которое требует установки дренажей для отведения жидкости и назначения мочегонных препаратов.
• Тромбозы. Изменение скорости и характера кровотока, особенно в области созданных анастомозов (соединений сосудов), может повышать риск образования сгустков крови — тромбов. Для профилактики тромбозов назначается антикоагулянтная терапия (препараты, разжижающие кровь).
• Острая почечная и печеночная недостаточность. Печень и почки очень чувствительны к повышенному венозному давлению и изменению кровотока. В раннем периоде их функция может временно нарушаться, что требует медикаментозной поддержки и контроля анализов.
• Нарушения ритма сердца. Любые операции на сердце могут провоцировать аритмии. Чаще всего они носят временный характер и хорошо поддаются лечению, но требуют постоянного мониторинга сердечного ритма.
• Хилоторакс. Более редкое, но серьезное осложнение, при котором в плевральную полость попадает лимфа из-за повреждения грудного лимфатического протока во время операции. Это состояние требует специальной диеты и иногда — повторного хирургического вмешательства.

Отдаленные осложнения: на что обращать внимание в долгосрочной перспективе

Даже после успешного завершения раннего послеоперационного периода пациенты с гемодинамикой Фонтена нуждаются в пожизненном наблюдении у кардиолога. Хронически измененное кровообращение со временем может приводить к развитию специфических состояний, которые требуют своевременной диагностики и коррекции.

В таблице ниже представлены основные отдаленные осложнения и их ключевые проявления.

Факторы, влияющие на вероятность осложнений

Риск развития осложнений после операции Фонтена не одинаков для всех пациентов. Он зависит от множества индивидуальных факторов, которые кардиохирурги тщательно оценивают перед принятием решения о вмешательстве. Понимание этих факторов помогает сформировать реалистичные ожидания от лечения.

Ключевые факторы, определяющие прогноз, включают:

• Исходная анатомия порока. Сложность первоначального строения сердца и сосудов играет важную роль.
• Функция единственного желудочка. Сократительная способность «главного насоса» является одним из важнейших предикторов успешного исхода.
• Давление в легочной артерии. Низкое сопротивление сосудов легких — обязательное условие для выполнения процедуры Фонтена.
• Состояние клапанов сердца. Наличие недостаточности атриовентрикулярного клапана может ухудшать прогноз.
• Возраст и общее состояние пациента. Чем лучше исходное состояние организма, тем легче он переносит операцию и адаптируется к новой гемодинамике.
• Опыт хирургического центра. Выполнение таких сложных операций в крупных центрах с большим опытом позволяет значительно снизить риски.

Современные подходы к минимизации рисков и управлению осложнениями

Кардиохирургия не стоит на месте, и сегодня существуют эффективные стратегии для снижения вероятности осложнений после гемодинамической коррекции по Фонтену. Эти стратегии охватывают все этапы — от подготовки к операции до пожизненного ведения пациента.

Во-первых, это тщательное предоперационное обследование, включая катетеризацию сердца. Эта процедура позволяет точно измерить давление в сосудах легких и оценить все гемодинамические параметры, чтобы убедиться, что пациент является подходящим кандидатом для операции.

Во-вторых, это совершенствование самой хирургической техники. Например, широкое распространение получила методика с созданием фенестрации — небольшого отверстия между построенным венозным путем и предсердием. Эта фенестрация работает как предохранительный клапан, позволяя сбрасывать избыточное давление в венозной системе в критические моменты, что значительно снижает риск плевральных выпотов и отеков в раннем послеоперационном периоде.

В-третьих, это грамотное послеоперационное ведение, включающее индивидуальный подбор медикаментозной терапии. Пожизненный прием антикоагулянтов для профилактики тромбозов, диуретиков для контроля задержки жидкости и других препаратов является неотъемлемой частью жизни после операции Фонтена.

Наконец, самое главное — это постоянное и пожизненное наблюдение у кардиолога, который специализируется на врожденных пороках сердца. Регулярные обследования (ЭхоКГ, МРТ, анализы крови) позволяют на самых ранних стадиях выявлять признаки отдаленных осложнений и вовремя начинать лечение, не допуская их прогрессирования. Именно командная работа врачей и осознанное участие самого пациента или его родителей в процессе наблюдения являются залогом долгой и полноценной жизни после операции Фонтена.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Единственный желудочек сердца». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2022.
2. Бокерия Л. А., Шаталов К. В. Детская кардиохирургия: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 896 с.
3. Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Hanley F. L., Kirklin J. K. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Techniques, Results, and Indications. 4th ed. Elsevier, 2013. — 2160 p.
4. d'Udekem Y. The Fontan procedure: a challenging compromise // Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2011. Vol. 44, № 1. P. 1–8.
5. Rychik J., Atz A. M., Celermajer D. S. et al. Evaluation and Management of the Child and Adult With Fontan Circulation: A Scientific Statement From the American Heart Association // Circulation. 2019. Vol. 140, № 6. P. e234–e284.