Тяжелый аортальный стеноз как прямое показание к процедуре TAVI

Тяжелый аортальный стеноз (ТАС) — это прогрессирующее заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором происходит сужение аортального клапана, главного «выхода» из левого желудочка сердца. Это состояние существенно затрудняет отток крови из сердца в аорту и далее по всему организму, приводя к перегрузке сердца и серьезным нарушениям. Когда диагностируется тяжелый аортальный стеноз, особенно у пациентов с высоким или умеренным операционным риском или при наличии определенных противопоказаний к традиционному открытому хирургическому вмешательству, транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) становится прямым и зачастую единственным эффективным способом лечения, который позволяет значительно улучшить прогноз и качество жизни.

Что такое тяжелый аортальный стеноз и его опасность

Аортальный стеноз — это сужение отверстия аортального клапана, который регулирует кровоток между левым желудочком и аортой. В норме клапан свободно открывается и закрывается, обеспечивая эффективный выброс крови. При стенозе створки клапана утолщаются, становятся жесткими, а их движение ограничивается, что уменьшает просвет клапана. Состояние считается тяжелым аортальным стенозом, когда площадь клапанного отверстия значительно уменьшается, а перепад давления между левым желудочком и аортой становится критическим.

Опасность тяжелого аортального стеноза заключается в его неуклонном прогрессировании и способности вызывать серьезные осложнения. Сердцу приходится работать с усиленной нагрузкой, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие. Это приводит к утолщению (гипертрофии) сердечной мышцы левого желудочка, что со временем снижает его сократительную способность и может вызвать развитие хронической сердечной недостаточности. Без своевременного лечения тяжелый аортальный стеноз ассоциируется с высоким риском внезапной сердечной смерти, особенно при появлении таких симптомов, как одышка, боли в груди или обмороки.

Почему транскатетерная имплантация аортального клапана необходима при ТАС

Транскатетерная имплантация аортального клапана, или TAVI, является современной малоинвазивной процедурой, разработанной для замены пораженного аортального клапана без необходимости открытой операции на сердце и использования аппарата искусственного кровообращения. Эта процедура стала революционным решением для пациентов с тяжелым аортальным стенозом, у которых традиционное хирургическое протезирование аортального клапана (ПАК) сопряжено с высоким риском или полностью противопоказано из-за возраста, наличия серьезных сопутствующих заболеваний или других факторов.

Ключевым преимуществом TAVI является ее малая инвазивность. Вместо большого разреза на груди и остановки сердца новый клапан доставляется к месту назначения через катетер, введенный, как правило, через артерию в паху. Это значительно сокращает время восстановления, снижает вероятность осложнений, связанных с открытой операцией, и улучшает переносимость процедуры для ослабленных пациентов. Именно поэтому при тяжелом аортальном стенозе транскатетерная имплантация аортального клапана признана прямым показанием для определенных категорий пациентов, для которых раньше существовало мало эффективных вариантов лечения.

Основные симптомы тяжелого аортального стеноза, требующие внимания

Распознавание симптомов тяжелого аортального стеноза имеет решающее значение для своевременного обращения к врачу и определения необходимости лечения. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно или с незначительными проявлениями, но по мере прогрессирования аортального стеноза симптомы становятся более выраженными и тревожными. Важно прислушиваться к своему организму и не игнорировать следующие проявления:

• Одышка и утомляемость: это одни из самых распространенных симптомов. Изначально одышка может возникать при значительных физических нагрузках, но по мере ухудшения состояния она появляется при меньших усилиях или даже в покое. Пациенты часто отмечают, что им стало труднее выполнять обычные повседневные действия, такие как подъем по лестнице или прогулки.
• Боли в груди (стенокардия): ощущение сдавления, жжения или тяжести за грудиной, особенно при физической активности или стрессе. Это связано с недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы из-за повышенной нагрузки.
• Головокружение и обмороки: могут возникать из-за недостаточного поступления крови к головному мозгу, особенно при физической нагрузке, резкой смене положения тела или на фоне снижения сердечного выброса. Обморок является очень тревожным признаком и требует немедленного медицинского вмешательства.
• Сердцебиение: некоторые пациенты могут ощущать нерегулярное или учащенное сердцебиение.
• Отеки: появление отеков на ногах или в области живота может свидетельствовать о развитии сердечной недостаточности.

Появление любого из этих симптомов, особенно в сочетании, должно стать поводом для незамедлительного обращения к кардиологу. Своевременная диагностика и решение о транскатетерной имплантации аортального клапана могут предотвратить необратимые последствия тяжелого аортального стеноза.

Диагностика тяжелого аортального стеноза: путь к TAVI

Точная диагностика тяжелого аортального стеноза является фундаментальным шагом перед рассмотрением транскатетерной имплантации аортального клапана. Процесс диагностики включает комплексное обследование, позволяющее не только подтвердить диагноз, но и оценить степень сужения клапана, его влияние на функцию сердца, а также общее состояние здоровья пациента для определения наилучшей стратегии лечения.

Ключевые методы диагностики включают:

• Эхокардиография (УЗИ сердца): это основной метод, позволяющий визуализировать аортальный клапан, измерить скорость кровотока через него, оценить площадь клапанного отверстия и перепад давления, а также увидеть изменения в структуре и функции левого желудочка (например, гипертрофию). Именно эхокардиография позволяет подтвердить степень тяжести аортального стеноза.
• Электрокардиография (ЭКГ): выявляет признаки перегрузки и утолщения левого желудочка, нарушения сердечного ритма.
• Рентгенография органов грудной клетки: помогает оценить размеры сердца и наличие застоя в легких, что может свидетельствовать о сердечной недостаточности.
• Компьютерная томография (КТ) сердца с контрастированием: играет важную роль в предоперационной подготовке к TAVI. Она позволяет точно измерить размеры аортального клапана, оценить кальциноз клапана, а также состояние сосудов, по которым будет проводиться катетер (например, бедренные артерии), что критически важно для планирования транскатетерной имплантации аортального клапана.
• Ангиография коронарных артерий (коронарография): может быть рекомендована для оценки состояния коронарных артерий, особенно если есть подозрение на сопутствующую ишемическую болезнь сердца.
• Анализы крови: общие и биохимические анализы крови, оценка функции почек и печени, показателей свертываемости крови.

После полного обследования мультидисциплинарная команда специалистов (кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи) проводит тщательную оценку каждого случая тяжелого аортального стеноза, чтобы принять обоснованное решение о целесообразности TAVI и индивидуальном плане лечения.

Кому показана транскатетерная имплантация аортального клапана

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) была разработана как альтернатива открытой операции для пациентов с тяжелым аортальным стенозом, у которых традиционное хирургическое вмешательство связано с высоким риском. С течением времени показания к TAVI расширились, и теперь процедура доступна более широкому кругу пациентов. Однако решение о проведении TAVI всегда принимается индивидуально мультидисциплинарной командой.

К основным группам пациентов, для которых транскатетерная имплантация аортального клапана является прямым показанием, относятся:

• Пациенты с высоким хирургическим риском: это могут быть пожилые люди (как правило, старше 75–80 лет) или пациенты любого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями (например, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая почечная недостаточность, перенесенные инсульты, старческая астения, предшествующие операции на сердце), которые значительно увеличивают риски открытой операции на сердце.
• Пациенты с умеренным хирургическим риском: в последние годы исследования показали, что TAVI демонстрирует сопоставимые или даже лучшие результаты по сравнению с открытой операцией у пациентов с умеренным риском, что привело к расширению показаний.
• Пациенты с противопоказаниями к открытой операции: некоторые анатомические особенности, крайне тяжелая сердечная недостаточность или другие состояния могут сделать открытую операцию невозможной или крайне опасной.
• Пациенты, которым выполняется процедура «клапан-в-клапан»: TAVI может быть выполнена для замены изношенного биологического протеза аортального клапана, имплантированного ранее. Это позволяет избежать повторной открытой операции.

Важно подчеркнуть, что окончательное решение о применимости TAVI при тяжелом аортальном стенозе принимается после тщательного анализа всех данных, включая возраст, общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания, анатомические особенности клапана и аорты, а также индивидуальные предпочтения пациента.

Подготовка к процедуре TAVI: что необходимо знать

Подготовка к транскатетерной имплантации аортального клапана — это комплексный процесс, который начинается задолго до самой процедуры и требует тщательного взаимодействия между пациентом и медицинской командой. Цель подготовки — минимизировать риски, оптимизировать состояние здоровья пациента и обеспечить максимально успешный исход TAVI.

Этапы и аспекты подготовки включают:

1. Мультидисциплинарная оценка: после подтверждения тяжелого аортального стеноза и определения показаний к TAVI пациент проходит детальное обследование. Это включает вышеупомянутые диагностические процедуры (эхокардиография, КТ, ЭКГ, анализы), а также консультации с кардиологами, кардиохирургами, анестезиологами и другими специалистами. Команда оценивает все аспекты состояния здоровья, чтобы определить индивидуальные риски и преимущества TAVI.
2. Оптимизация сопутствующих заболеваний: если у пациента есть другие хронические заболевания (например, диабет, высокое артериальное давление, хроническая обструктивная болезнь легких), их необходимо максимально стабилизировать перед процедурой. Это может включать коррекцию лекарственной терапии, контроль уровня сахара в крови или оптимизацию функции дыхания.
3. Прекращение приема некоторых медикаментов: врач может дать указания по временному прекращению приема некоторых препаратов, особенно антикоагулянтов или антиагрегантов, за несколько дней до процедуры, чтобы снизить риск кровотечения.
4. Информирование пациента: пациенту и его близким подробно объясняют суть процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана, потенциальные риски и ожидаемые результаты. Это помогает снизить тревожность и дает возможность задать все интересующие вопросы.
5. Голодание: как правило, перед процедурой TAVI требуется воздержаться от еды и питья в течение определенного времени (обычно 6–8 часов).
6. Гигиена: перед процедурой может потребоваться специальная гигиеническая подготовка, например использование антибактериального мыла.

Открытое общение с врачом и строгое следование всем рекомендациям являются залогом успешной подготовки к TAVI и помогают достичь наилучших результатов в лечении тяжелого аортального стеноза.

Проведение транскатетерной имплантации аортального клапана

Процедура транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) является сложным, но отработанным вмешательством, которое обычно занимает от одного до трех часов. Она выполняется в специализированной гибридной операционной, оснащенной современным оборудованием для визуализации, и требует участия мультидисциплинарной команды.

Основные этапы проведения TAVI:

1. Анестезия: в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и решения анестезиолога, TAVI может проводиться под общей анестезией (когда пациент спит) или под местной анестезией с седацией (когда пациент находится в сознании, но расслаблен и не чувствует боли).
2. Доступ к сосудам: наиболее распространенный подход — трансфеморальный, когда катетер вводится через артерию в паховой области. Если этот доступ невозможен (например, из-за сильно суженных или кальцинированных артерий), могут использоваться альтернативные пути, такие как подключичная артерия или прямой доступ через небольшое отверстие в грудной клетке (трансапикальный или трансаортальный доступ).
3. Доставка нового клапана: через введенный катетер врач аккуратно продвигает систему доставки, содержащую свернутый биологический протез аортального клапана, до места расположения пораженного аортального клапана. Весь процесс контролируется с помощью рентгеновского и ультразвукового оборудования.
4. Имплантация клапана: когда протез аортального клапана установлен точно в нужной позиции, он раскрывается. В зависимости от типа клапана он либо самостоятельно расширяется (саморасширяющийся клапан), либо расширяется с помощью баллона (баллонорасширяющийся клапан). Новый клапан замещает функцию старого, пораженного стенозом клапана.
5. Завершение процедуры: после успешной имплантации клапана катетерная система удаляется, а место доступа к сосуду закрывается.

Во время всей процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана постоянно контролируются жизненно важные показатели пациента. Сразу после TAVI пациент переводится в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения.

Восстановление после транскатетерной имплантации аортального клапана

Восстановление после транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) обычно проходит значительно быстрее и легче, чем после открытой операции на сердце. Однако, несмотря на малую инвазивность, TAVI является серьезным вмешательством, и полноценное восстановление требует времени и соблюдения медицинских рекомендаций.

Что ожидать в период восстановления:

• Первые дни после процедуры: сразу после TAVI пациент находится в отделении интенсивной терапии под пристальным наблюдением. Медицинский персонал контролирует жизненно важные показатели, место пункции сосуда и функцию нового аортального клапана. Обычно уже через 1–2 дня большинство пациентов переводятся в обычную палату. Может ощущаться некоторая слабость или дискомфорт в области доступа (например, в паху), но эти ощущения, как правило, хорошо купируются обезболивающими препаратами.
• Выписка из стационара: длительность пребывания в стационаре после TAVI обычно составляет от нескольких дней до недели, что значительно короче, чем после традиционной операции. При выписке пациент получает подробные инструкции по уходу за собой, приему медикаментов и ограничениям в активности.
• Прием медикаментов: после транскатетерной имплантации аортального клапана большинству пациентов назначаются антитромботические препараты (например, антиагреганты) для предотвращения образования тромбов на новом клапане. Важно строго соблюдать режим приема всех назначенных лекарств.
• Физическая активность: в первое время после выписки рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей и интенсивных тренировок. Постепенно физическую активность можно увеличивать, ориентируясь на самочувствие и рекомендации врача. Часто рекомендуется участие в программах кардиологической реабилитации.
• Контрольные осмотры: регулярные визиты к кардиологу и проведение эхокардиографии необходимы для оценки функции нового клапана и общего состояния сердца.

Транскатетерная имплантация аортального клапана позволяет пациентам с тяжелым аортальным стенозом быстро вернуться к активной жизни. Многие пациенты отмечают значительное улучшение самочувствия, уменьшение одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам уже через несколько недель после процедуры.

Возможные риски и осложнения процедуры TAVI

Как и любое медицинское вмешательство, транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) сопряжена с определенными рисками и возможными осложнениями. Несмотря на то что TAVI считается относительно безопасной процедурой, особенно для пациентов с высоким хирургическим риском, важно быть осведомленным о потенциальных нежелательных явлениях. Мультидисциплинарная команда всегда тщательно оценивает соотношение пользы и риска для каждого пациента с тяжелым аортальным стенозом.

К наиболее частым или значимым потенциальным рискам TAVI относятся:

Перед принятием решения о транскатетерной имплантации аортального клапана врач подробно обсудит с вами все возможные риски и преимущества, основываясь на вашей индивидуальной ситуации и степени тяжести аортального стеноза. Современные технологии и опыт врачей постоянно снижают частоту этих осложнений.

Жизнь после TAVI: перспективы и рекомендации

После успешной транскатетерной имплантации аортального клапана большинство пациентов с тяжелым аортальным стенозом ощущают значительное улучшение своего состояния. Процедура TAVI позволяет устранить основную причину симптомов, восстанавливая нормальный кровоток и снижая нагрузку на сердце. Это открывает перспективы для возвращения к более полноценной и активной жизни.

Что следует учитывать в жизни после TAVI:

• Улучшение качества жизни: пациенты часто отмечают уменьшение одышки, болей в груди, головокружений, что позволяет им возвращаться к повседневным делам, прогулкам и общению. Возвращение к привычному уровню активности происходит быстрее, чем после открытой операции.
• Медикаментозная терапия: как было упомянуто, после TAVI важно строго соблюдать рекомендации по приему антитромботических препаратов. Кроме того, могут быть назначены другие лекарства для контроля артериального давления, холестерина или для лечения сопутствующих сердечных заболеваний. Регулярный прием препаратов помогает предотвратить осложнения и поддерживать здоровье сердца.
• Регулярные обследования: важно проходить регулярные контрольные осмотры у кардиолога, включающие эхокардиографию. Это позволяет своевременно выявить любые изменения в работе нового аортального клапана или прогрессирование других заболеваний.
• Изменение образа жизни: здоровый образ жизни играет ключевую роль в поддержании долгосрочного эффекта транскатетерной имплантации аортального клапана. Рекомендуется сбалансированное питание, отказ от курения и умеренная, регулярная физическая активность. Кардиологическая реабилитация может помочь постепенно восстановить физическую форму под контролем специалистов.
• Внимание к симптомам: несмотря на успешное лечение тяжелого аортального стеноза, важно внимательно относиться к любым новым или необычным симптомам, таким как усиление одышки, боли в груди, отеки, лихорадка. В случае их появления необходимо немедленно обратиться к врачу.

Транскатетерная имплантация аортального клапана предоставляет эффективное решение для пациентов с тяжелым аортальным стенозом, значительно улучшая прогноз и возвращая радость активной жизни. Своевременное обращение к специалистам и строгое соблюдение их рекомендаций являются ключом к долгосрочному благополучию.

Список литературы

1. Рекомендации по ведению пациентов с клапанными пороками сердца. Российские клинические рекомендации. — М., 2017. — С. 1–114.
2. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, Issue 7. — P. 561–632.
3. Клинические рекомендации. Аортальный стеноз. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021. — С. 1–68.
4. Otto C. M., Nishimura R. A., Bonow R. O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. — 2021. — Vol. 143, Issue 2. — P. e72–e227.
5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2021. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2022. — С. 5–22.