Спасение для пациентов с высоким риском: роль TAVI в современной хирургии

Для пациентов с тяжёлым аортальным стенозом, которым традиционная открытая операция сопряжена с высоким риском, транскатетерная имплантация аортального клапана, или TAVI, предлагает уникальную возможность вернуться к полноценной жизни. Эта малоинвазивная процедура стала настоящим прорывом в кардиохирургии, предоставляя надёжное и эффективное решение там, где раньше возможности были ограничены. Понимание сути TAVI, её показаний и преимуществ поможет развеять опасения и принять взвешенное решение о методе лечения.

Что такое транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) и почему она необходима

Транскатетерная имплантация аортального клапана, известная как TAVI, представляет собой современную малоинвазивную процедуру замены поражённого аортального клапана без необходимости открытой операции на сердце. Основная причина, по которой требуется TAVI или другое вмешательство на аортальном клапане, — это аортальный стеноз. При аортальном стенозе створки клапана, расположенного между левым желудочком сердца и аортой, уплотняются и сужаются, затрудняя отток обогащённой кислородом крови из сердца в организм. Это приводит к чрезмерной нагрузке на левый желудочек, который вынужден работать сильнее, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие, что со временем может привести к сердечной недостаточности. Традиционным методом лечения тяжёлого аортального стеноза является хирургическая замена аортального клапана (SAVR) с выполнением срединной стернотомии (рассечения грудины) и подключением пациента к аппарату искусственного кровообращения. Однако для многих пациентов, особенно пожилых, с серьёзными сопутствующими заболеваниями или ослабленным состоянием, такой объём операции сопряжён с чрезмерно высоким риском. Именно для таких случаев была разработана транскатетерная имплантация аортального клапана, которая позволяет избежать травматичного хирургического вмешательства, значительно сократить время восстановления и снизить послеоперационные риски.

Кому показана транскатетерная имплантация аортального клапана: критерии выбора

Решение о проведении транскатетерной имплантации аортального клапана принимается индивидуально для каждого пациента мультидисциплинарной командой специалистов, включающей кардиохирургов, интервенционных кардиологов, анестезиологов и других профильных врачей. Основным показанием к TAVI является тяжёлый симптомный аортальный стеноз у пациентов с высоким или крайне высоким хирургическим риском, для которых традиционная открытая операция на сердце нежелательна или противопоказана. Критерии высокого хирургического риска, которые делают TAVI предпочтительным методом, могут включать:

• Пожилой возраст (часто старше 75-80 лет), что само по себе увеличивает риски открытой операции.
• Серьёзные сопутствующие заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) с выраженным нарушением функции лёгких, тяжёлая почечная недостаточность, перенесённые инсульты, выраженная аневризма аорты или другие тяжёлые патологии сосудов.
• Перенесённые ранее операции на грудной клетке или лучевая терапия средостения, которые могут значительно усложнить повторное хирургическое вмешательство.
• Хрупкость и общее ослабленное состояние пациента, которые могут препятствовать длительному восстановлению после открытой операции.

Важно понимать, что каждый случай уникален, и окончательное решение о методе лечения принимается после тщательной оценки всех индивидуальных факторов, включающей комплексную диагностику и оценку рисков с использованием специализированных шкал. Выбор в пользу TAVI позволяет предложить эффективное лечение тем, кому ранее было отказано в хирургическом вмешательстве из-за высокого операционного риска.

Как проводится процедура TAVI: этапы и особенности

Процедура транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) представляет собой сложный, но тщательно спланированный процесс, требующий высокой квалификации команды врачей. Она включает в себя несколько ключевых этапов:

1. Подготовительный этап и диагностика:

Перед проведением TAVI пациент проходит всестороннее обследование, которое включает:

• Эхокардиография (УЗИ сердца) для точной оценки степени стеноза аортального клапана и функции сердца.
• Компьютерная томография (КТ) сердца и аорты с контрастированием для измерения размеров аортального клапана, оценки состояния сосудов, определения оптимального доступа для катетера и выбора подходящего размера и типа протеза клапана. Это критически важно для предотвращения осложнений.
• Ангиография коронарных артерий для исключения или оценки сопутствующей ишемической болезни сердца.
• Общие анализы крови и мочи, оценка функции почек и свёртывающей системы крови.

2. Выбор доступа и анестезия:

Самым распространённым и предпочтительным доступом для транскатетерной имплантации аортального клапана является трансфеморальный, то есть через бедренную артерию в паховой области. Если этот доступ невозможен из-за особенностей анатомии сосудов (например, их извитости или выраженного атеросклероза), могут использоваться альтернативные доступы, такие как подключичная артерия, прямая пункция аорты или верхушка левого желудочка (трансапикальный доступ).

Процедура может проводиться под местной анестезией с седацией или под общим наркозом, в зависимости от состояния пациента, выбранного доступа и предпочтений команды. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт, но благодаря современным методам анестезии и седации процедура переносится комфортно и безболезненно.

3. Непосредственное выполнение TAVI:

После анестезии и получения доступа через выбранную артерию (обычно бедренную) хирург вводит тонкий катетер, который под рентгеновским контролем продвигается к сердцу и достигает аортального клапана. Через этот катетер доставляется специальный баллон, который раздувается, чтобы расширить поражённый клапан и подготовить место для нового. Затем по катетеру доставляется биологический протез аортального клапана, который находится в сжатом состоянии. Достигнув нужной позиции, протез либо самопроизвольно раскрывается, либо расширяется с помощью баллона, фиксируясь в месте старого клапана. Новый клапан начинает функционировать немедленно, восстанавливая нормальный кровоток.

Длительность процедуры транскатетерной имплантации аортального клапана обычно составляет от 1 до 2 часов, но может варьироваться в зависимости от сложности случая.

Преимущества и потенциальные риски транскатетерной имплантации аортального клапана

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) стала революционным решением для пациентов с высоким риском, предлагая значительные преимущества, но, как и любая медицинская процедура, она сопряжена с определёнными потенциальными рисками.

Преимущества TAVI:

Основные преимущества транскатетерной имплантации аортального клапана, которые делают её предпочтительным выбором для многих пациентов:

• Малоинвазивность: Отсутствие необходимости в большом разрезе грудной клетки и подключении к аппарату искусственного кровообращения значительно снижает травматичность для организма.
• Быстрое восстановление: Пациенты после TAVI обычно выписываются из больницы гораздо раньше, чем после открытой операции, и быстрее возвращаются к привычной активности. Меньшая травматичность обеспечивает более лёгкий послеоперационный период.
• Снижение риска осложнений: Для пациентов с высоким риском TAVI демонстрирует меньшее количество серьёзных осложнений (таких как массивные кровотечения, инфекции, дыхательная недостаточность) по сравнению с открытой хирургией.
• Улучшение качества жизни: Устранение симптомов аортального стеноза, таких как одышка, боли в груди и обмороки, значительно улучшает самочувствие и физическую активность пациентов.
• Возможность лечения неоперабельных пациентов: TAVI предоставляет шанс на лечение тем, кому ранее было отказано в операции из-за высокого риска.

Потенциальные риски и осложнения TAVI:

Несмотря на высокую эффективность, транскатетерная имплантация аортального клапана не лишена рисков, о которых необходимо знать:

• Сосудистые осложнения: Связаны с доступом через артерии (чаще всего бедренную) и включают кровотечения, образование гематом, повреждение сосудов или их расслоение. Эти осложнения тщательно минимизируются благодаря современным методикам закрытия сосуда.
• Инсульт: Хотя риск ниже, чем при открытой операции, существует вероятность отрыва небольших тромбов или частиц кальция во время манипуляций, что может привести к инсульту.
• Нарушения ритма и проводимости: Имплантация клапана в некоторых случаях может повредить проводящую систему сердца, что может вызвать необходимость установки кардиостимулятора. Это одно из наиболее частых осложнений.
• Параклапанные протечки: Небольшие протечки крови по периметру нового клапана, которые могут быть незначительными, но в редких случаях требуют дополнительного вмешательства.
• Инфекции: Риск инфицирования клапана (эндокардит), хотя и низкий, существует, как и при любой имплантации инородного тела.
• Почечная недостаточность: Использование контрастного вещества во время процедуры может ухудшить функцию почек, особенно у пациентов с уже существующими проблемами.

Важно отметить, что риски TAVI постоянно снижаются благодаря усовершенствованию техники, улучшению материалов и росту опыта медицинских команд.

Жизнь после TAVI: восстановление и дальнейшее наблюдение

Успешное выполнение транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) — это лишь начало нового этапа в жизни пациента. Восстановление и последующее наблюдение играют ключевую роль в долгосрочной эффективности процедуры и поддержании высокого качества жизни.

Непосредственное восстановление после TAVI:

После транскатетерной имплантации аортального клапана большинство пациентов проводят в стационаре относительно короткое время, обычно от 3 до 7 дней. В первые дни после процедуры проводится тщательный мониторинг жизненных показателей, функции сердца и почек. Пациентам рекомендуется ранняя активизация, что способствует быстрому восстановлению. Длительность госпитализации во многом зависит от общего состояния здоровья пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Реабилитация и медикаментозная терапия:

После выписки пациентам могут быть рекомендованы индивидуальные программы реабилитации, включающие лечебную физкультуру (ЛФК), дыхательные упражнения и рекомендации по постепенному увеличению физической активности. Цель реабилитации — помочь восстановить силы, улучшить функцию сердца и вернуться к полноценной жизни.

Ключевым аспектом после TAVI является медикаментозная терапия. Обычно назначаются антитромботические препараты (антиагреганты или антикоагулянты), чтобы предотвратить образование тромбов на новом клапане. Длительность и режим приёма этих препаратов определяются врачом индивидуально для каждого пациента и могут изменяться со временем. Очень важно строго следовать рекомендациям врача и не прекращать приём лекарств самостоятельно.

Регулярные обследования и образ жизни:

После TAVI необходимы регулярные визиты к кардиологу и проведение контрольных обследований, таких как эхокардиография. Это позволяет контролировать работу нового клапана, оценивать функцию сердца и своевременно выявлять возможные изменения. Обычно первое контрольное обследование проводится через 1-3 месяца после процедуры, а затем с рекомендованной врачом периодичностью.

Пациентам рекомендуется придерживаться здорового образа жизни:

• Сбалансированное питание с ограничением соли.
• Контроль артериального давления и уровня холестерина.
• Отказ от курения и умеренное потребление алкоголя.
• Регулярная, но умеренная физическая активность, соответствующая рекомендациям врача.
• Важно поддерживать контакт с лечащим врачом и сообщать о любых изменениях в самочувствии.

Срок службы биологического клапана, имплантированного при TAVI, обычно составляет от 10 до 15 лет и более, но это индивидуальный показатель, зависящий от многих факторов. Современные технологии постоянно улучшают долговечность клапанов.

TAVI против открытой операции на клапане: что выбрать

Выбор между транскатетерной имплантацией аортального клапана (TAVI) и традиционной хирургической заменой аортального клапана (SAVR) является одним из наиболее важных решений для пациента с аортальным стенозом. Это решение всегда принимается индивидуально, на основе комплексной оценки состояния здоровья, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и уровня хирургического риска. Для наглядности сравним основные аспекты обеих процедур: Выбор между TAVI и открытой операцией на клапане не является вопросом "что лучше в абсолютном смысле", а скорее "что лучше для конкретного пациента". Если пациент молод, имеет низкий хирургический риск и ожидаемую продолжительность жизни более 10-15 лет, SAVR может быть предпочтительнее из-за проверенной долговечности клапанов. Однако для пожилых пациентов с высоким риском, для которых открытая операция представляет серьёзную угрозу, транскатетерная имплантация аортального клапана становится спасительной альтернативой, позволяющей значительно улучшить качество и продолжительность жизни. Решение всегда принимается командой специалистов совместно с пациентом и его семьёй, исходя из максимально полной информации и индивидуальных потребностей.

Список литературы

1. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2022;43(7):561–632.
2. Багдасарян С.М., Сигаев И.Ю., Багдасарян А.С. Транскатетерная имплантация аортального клапана: показания, противопоказания, результаты. Вестник Российской академии медицинских наук. 2021;76(2):162–172.
3. Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018. Российский кардиологический журнал. 2019;24(8S):246–304.
4. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e72–e227.
5. Бокерия Л.А., Гудкова А.В., Котляров А.А., Свободов А.А. Протезирование аортального клапана: исторические аспекты и современные тенденции. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2017;18(5):540–547.