Анализ возможных осложнений после транскатетерной пластики митрального клапана

Анализ возможных осложнений после транскатетерной пластики митрального клапана является важным этапом подготовки к процедуре и последующей реабилитации. Несмотря на то, что данная методика относится к малоинвазивным, то есть проводится без больших разрезов и остановки сердца, она, как и любое медицинское вмешательство, сопряжена с определенными рисками. Понимание этих рисков помогает пациенту и его близким осознанно подойти к лечению, знать, на какие симптомы обращать внимание после выписки, и своевременно обращаться за медицинской помощью, что значительно повышает общую безопасность и эффективность лечения.

Классификация возможных осложнений ТПМК

Все потенциальные нежелательные события, связанные с процедурой, принято разделять по времени их возникновения. Такой подход позволяет врачам целенаправленно контролировать состояние пациента на разных этапах, а пациенту — понимать, чего ожидать в тот или иной период. Осложнения могут возникнуть непосредственно во время вмешательства, в раннем послеоперационном периоде (первые дни и недели) или проявиться спустя месяцы или даже годы после транскатетерной пластики митрального клапана.

• Процедурные (интраоперационные) осложнения: связаны непосредственно с техникой выполнения вмешательства, доступом к сердцу через сосуды и манипуляциями с инструментами и имплантируемым устройством.
• Ранние послеоперационные осложнения: развиваются в период от нескольких часов до 30 дней после процедуры. Они часто связаны с реакцией организма на вмешательство, необходимостью приема новых препаратов и общим состоянием сердечно-сосудистой системы.
• Отдаленные (поздние) осложнения: могут возникнуть спустя несколько месяцев или лет. К ним относятся проблемы, связанные с долгосрочной работой устройства или прогрессированием основного заболевания сердца.

Риски, связанные с доступом и проведением процедуры

Основная часть осложнений, возникающих непосредственно во время транскатетерной пластики митрального клапана, связана с механическим воздействием на сосуды и структуры сердца. Хотя их частота невысока благодаря современным технологиям и опыту хирургических бригад, о них необходимо знать.

• Сосудистые осложнения. Процедура ТПМК требует введения катетеров через крупные сосуды, чаще всего через бедренную вену. В месте прокола могут возникнуть кровотечение, гематома (синяк), формирование ложной аневризмы или артериовенозной фистулы. В большинстве случаев эти проблемы решаются консервативно или с помощью малоинвазивных методик.
• Повреждение структур сердца. Во время проведения инструментов к сердцу существует минимальный риск повреждения стенок предсердий, межпредсердной перегородки или створок самого митрального клапана. Одним из грозных, но редких осложнений является тампонада сердца — скопление крови в околосердечной сумке, что требует экстренного дренирования.
• Проблемы с имплантируемым устройством. В редких случаях возможна неправильная установка (мальпозиция) устройства, его смещение или отрыв (эмболизация) с током крови. Современные системы позволяют многократно переустанавливать устройство до достижения оптимального результата, что сводит этот риск к минимуму.
• Острая тяжелая митральная регургитация или стеноз. Иногда после имплантации устройства может сохраниться значительный обратный ток крови (регургитация) или, наоборот, возникнуть сужение клапанного отверстия (стеноз), что требует коррекции во время процедуры.

Ранние послеоперационные осложнения: на что обратить внимание

После завершения транскатетерной пластики митрального клапана пациент находится под пристальным наблюдением врачей, но и после выписки важно следить за своим состоянием. Некоторые осложнения могут проявиться именно в этот период.

• Нарушения ритма сердца. Чаще всего это фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Обычно она носит временный характер и хорошо поддается медикаментозному лечению.
• Инсульт или транзиторная ишемическая атака. Риск связан с возможным образованием мелких тромбов во время манипуляций на клапане. Для профилактики назначается специальная антитромботическая терапия (препараты, разжижающие кровь), которую необходимо принимать строго по назначению врача.
• Кровотечения. Могут быть связаны как с местом сосудистого доступа, так и с приемом антикоагулянтов или антиагрегантов. Важно сообщать врачу о появлении крупных синяков, крови в моче или кале, а также о носовых или десневых кровотечениях.
• Острое повреждение почек. Развитие этого осложнения может быть связано с использованием рентгеноконтрастного вещества во время процедуры, особенно у пациентов с исходно нарушенной функцией почек. Как правило, носит временный характер.
• Инфекционные осложнения. Как и при любом инвазивном вмешательстве, существует небольшой риск развития инфекции как в области доступа, так и системной (сепсис). Повышение температуры тела, озноб после выписки — повод немедленно обратиться к врачу.

Отдаленные последствия транскатетерной пластики митрального клапана

Долгосрочный успех ТПМК зависит от стабильности достигнутого результата и правильного ведения пациента. С течением времени могут проявиться специфические проблемы, требующие внимания.

• Рецидив митральной регургитации. Спустя месяцы или годы степень обратного тока крови через клапан может вновь увеличиться. Это может быть связано с прогрессированием основного заболевания сердца или с особенностями заживления тканей вокруг имплантированного устройства. Регулярные контрольные обследования (ЭхоКГ) позволяют вовремя заметить эту проблему.
• Инфекционный эндокардит. Это воспаление внутренней оболочки сердца, включая клапаны, вызванное бактериями. Наличие любого искусственного материала в сердце несколько повышает риск его развития. Пациентам после ТПМК рекомендуется тщательная гигиена полости рта и профилактический прием антибиотиков перед некоторыми стоматологическими и хирургическими процедурами.
• Тромбоз устройства. На поверхности имплантата могут образовываться кровяные сгустки (тромбы), нарушающие его работу. Строгое соблюдение предписанной антитромботической терапии является ключевым фактором профилактики этого осложнения.
• Гемолиз. В редких случаях из-за изменения потоков крови через восстановленный клапан может происходить повышенное разрушение эритроцитов (красных кровяных телец), что приводит к анемии.

Факторы, влияющие на риск развития осложнений

Риск осложнений не является одинаковым для всех пациентов. Он зависит от множества индивидуальных факторов, которые врач тщательно оценивает перед принятием решения о проведении транскатетерной пластики митрального клапана. Ниже представлена таблица с основными факторами.

Профилактика и своевременное выявление осложнений: роль пациента

Успех лечения — это совместная работа медицинской команды и самого пациента. После выписки из стационара крайне важно активно участвовать в процессе своего восстановления и четко следовать рекомендациям. Это лучший способ предотвратить большинство осложнений или выявить их на самой ранней стадии.

• Неукоснительный прием препаратов. Особенно это касается лекарств, разжижающих кровь (антикоагулянты и/или антиагреганты). Пропуск даже одной дозы может значительно повысить риск тромбоза.
• Регулярные визиты к кардиологу. Не пропускайте плановые осмотры и обследования, в первую очередь эхокардиографию (УЗИ сердца). Это позволяет врачу контролировать работу клапана и вовремя заметить негативные изменения.
• Контроль за симптомами. Немедленно обращайтесь к врачу при появлении следующих признаков: внезапная или нарастающая одышка, боли в груди, перебои в работе сердца, отеки на ногах, необъяснимое повышение температуры, озноб, слабость или онемение в руке или ноге, нарушение речи, сильное кровотечение или большая гематома в месте доступа.
• Профилактика эндокардита. Сообщайте всем врачам (особенно стоматологам) о том, что вам была проведена транскатетерная пластика митрального клапана. Поддерживайте гигиену полости рта на высоком уровне.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Митральная недостаточность. Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». — 2020.
2. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e72–e227.
3. Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F., et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2022;43(7):561–632.
4. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2018. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019. — 274 с.
5. Чазов Е.И. (ред.) Руководство по кардиологии в 4 томах. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (I). — М.: Практика, 2014. — 864 с.