Классификация аневризм аорты: понимание диагноза и тактики лечения

Классификация аневризм аорты — это не просто медицинская формальность, а ключевой инструмент, который помогает врачам оценить риски и выбрать наиболее подходящую стратегию лечения для каждого конкретного пациента. Когда вы слышите диагноз «аневризма аорты», важно понимать, что это общее название для состояния, которое может сильно различаться по своей природе, расположению и потенциальной опасности. Понимание того, какой именно тип аневризмы у вас, дает ясность относительно дальнейших шагов, будь то наблюдение или подготовка к операции. Эта систематизация позволяет превратить неопределенность диагноза в четкий и понятный план действий.

Что такое аневризма аорты и почему важна ее классификация

Аневризма аорты (АА) — это локальное, необратимое расширение участка аорты, главной артерии тела, более чем на 50% по сравнению с ее нормальным диаметром. Представьте себе садовый шланг, в одном месте которого стенка истончилась и вздулась под давлением воды, — это наглядная аналогия аневризмы. Аорта несет кровь от сердца ко всем органам, и давление в ней очень высокое. Ослабление ее стенки создает риск разрыва, что является жизнеугрожающим состоянием.

Ценность классификации заключается в том, что она отвечает на главные вопросы, определяющие тактику ведения пациента:

• Где именно находится проблема? От локализации зависят тип хирургического доступа и сложность операции.
• Насколько велик риск разрыва? Размер, форма и причина возникновения аневризмы аорты влияют на прогноз.
• Какое лечение необходимо? Одни аневризмы требуют немедленного вмешательства, другие — лишь регулярного наблюдения.

Таким образом, точная классификация — это фундамент, на котором строится вся стратегия лечения, от медикаментозной поддержки до высокотехнологичной хирургии.

Классификация по локализации: где находится расширение

Расположение аневризмы является одним из самых важных критериев, так как разные отделы аорты имеют свои анатомические особенности и требуют разных подходов к лечению. Аорта условно делится на два больших отдела: грудной и брюшной.

Для лучшего понимания, где может располагаться аневризма, рассмотрим ее отделы:

• Аневризма грудной аорты. Этот тип встречается реже, но часто более сложен для хирургического лечения. В свою очередь, он подразделяется на аневризмы:
  • Восходящего отдела аорты: участок, который выходит непосредственно из сердца.
  • Дуги аорты: изгиб, от которого отходят артерии, питающие головной мозг и руки.
  • Нисходящего отдела грудной аорты: прямой участок, идущий вниз через грудную клетку.
• Аневризма брюшной аорты (АБА). Это наиболее распространенный тип, составляющий около 75% всех случаев. Чаще всего она располагается в отделе аорты ниже почечных артерий (инфраренальная аневризма), что несколько упрощает хирургическое вмешательство. Реже встречается аневризма выше почечных артерий (супраренальная).
• Торакоабдоминальная аневризма. Это самый сложный тип, при котором расширение затрагивает одновременно и грудной, и брюшной отделы аорты.

Почему это важно? Локализация определяет не только симптомы (например, боль в груди при грудной аневризме или пульсация в животе при брюшной), но и тип операции. Хирургия на дуге аорты требует сложных методик для защиты головного мозга, в то время как стандартная операция при инфраренальной АБА является одной из самых отработанных в сосудистой хирургии.

Классификация по форме: как выглядит аневризма

Форма расширения аорты также имеет значение, хотя и в меньшей степени, чем размер и локализация. Этот параметр помогает понять механизм формирования аневризмы и в некоторых случаях может влиять на выбор хирургической тактики. Существует два основных типа формы.

• Веретенообразная (фузиформная) аневризма. Это наиболее частый тип. При нем происходит равномерное, симметричное расширение всего диаметра сосуда на определенном его протяжении. Внешне это напоминает веретено или вытянутый овал.
• Мешковидная (саккулярная) аневризма. Этот тип представляет собой локальное выпячивание только одной из стенок аорты, похожее на мешочек или карман. Такие аневризмы часто имеют более тонкую стенку в области выпячивания, что теоретически может повышать риск разрыва при равных размерах с веретенообразной.

Для пациента эта информация важна для общего понимания картины заболевания. Однако решение о лечении в первую очередь принимается на основе диаметра аневризмы и скорости ее роста, а не только формы.

Классификация по структуре стенки: истинная и ложная аневризма

Этот критерий является фундаментальным, так как описывает, что именно происходит со стенкой аорты. От этого зависят как причина возникновения, так и срочность необходимого лечения.

• Истинная аневризма. При этом типе происходит истончение и растяжение всех трех слоев стенки аорты (интимы, медии и адвентиции). Стенка сосуда остается целостной, но ослабленной. Большинство аневризм, вызванных атеросклерозом или генетическими заболеваниями, являются истинными.
• Ложная аневризма (псевдоаневризма). Это состояние возникает в результате надрыва стенки аорты, например после травмы или медицинской манипуляции. Кровь выходит из сосуда, но ее дальнейшее распространение ограничивается окружающими тканями, которые формируют своего рода «сумку» или полость. Стенки этой полости не являются слоями аорты. Ложные аневризмы имеют значительно более высокий риск полного разрыва и часто требуют более срочного вмешательства.
• Расслаивающая аневризма (диссекция аорты). Это отдельное, крайне опасное состояние, при котором происходит надрыв внутреннего слоя стенки аорты (интимы). Кровь под давлением устремляется в этот разрыв и расслаивает стенку аорты по всей ее длине, создавая ложный просвет. Хотя это не аневризма в классическом понимании (нет первичного расширения), часто она приводит к формированию аневризмы и требует экстренной хирургической помощи.

Классификация по причине возникновения (этиологии)

Понимание причины, которая привела к развитию аневризмы аорты, помогает не только выбрать лечение, но и спрогнозировать дальнейшее течение болезни, а также выявить риски для родственников пациента.

• Атеросклеротические (дегенеративные). Это самая частая причина, особенно у пожилых людей. Атеросклеротические бляшки разрушают структуру стенки аорты, делая ее слабой и неэластичной.
• Врожденные (генетические). Связаны с наследственными заболеваниями соединительной ткани, которые делают стенку аорты изначально слабой. Классические примеры — синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса. В таких случаях аневризма может развиться в молодом возрасте, и требуется обследование близких родственников.
• Воспалительные (аортиты). Возникают на фоне системных заболеваний, таких как гигантоклеточный артериит или болезнь Такаясу, когда иммунная система атакует стенку аорты.
• Инфекционные (микотические). Развиваются, когда инфекция (чаще бактериальная) попадает на стенку аорты и разрушает ее.
• Посттравматические. Являются следствием тупой травмы груди или живота, например в результате автомобильной аварии.

Клиническая классификация: как аневризма аорты влияет на самочувствие

Этот вид классификации основан на наличии или отсутствии симптомов и осложнений. Он напрямую связан с неотложностью ситуации и определяет, будет ли лечение плановым или экстренным. Для наглядности представим эту классификацию в виде таблицы.

Как классификация аневризмы аорты определяет тактику лечения

Вся приведенная выше информация собирается воедино для принятия главного решения: наблюдать или оперировать. Классификация позволяет врачу и пациенту взвесить все риски и преимущества.

Основными стратегиями являются:

1. Динамическое наблюдение. Применяется для бессимптомных аневризм небольшого размера. Оно включает в себя регулярные обследования (обычно УЗИ или КТ) для отслеживания скорости роста, а также строгий контроль артериального давления и отказ от курения. Цель — «поймать» момент, когда риск разрыва превысит риск плановой операции.
2. Плановое хирургическое вмешательство. Рекомендуется, когда аневризма достигает определенного (критического) диаметра (например, 5,5 см для грудной и брюшной аорты у мужчин), быстро растет или начинает вызывать симптомы. Операция в плановом порядке имеет значительно более низкие риски, чем экстренная.
3. Экстренное хирургическое вмешательство. Проводится при разрыве или расслоении аорты. Это операция по спасению жизни с высокими рисками, но часто это единственный шанс.

Таким образом, точное определение типа аневризмы аорты по всем параметрам — это не просто запись в медицинской карте. Это дорожная карта, которая позволяет предвидеть развитие событий, минимизировать риски и выбрать оптимальный момент для безопасного и эффективного лечения.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты / Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. — М., 2013.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / Под ред. В. И. Бураковского, Л. А. Бокерия. — М.: Медицина, 1989.
3. Покровский А. В. Клиническая ангиология: Руководство для врачей. В 2 т. — М.: Медицина, 2004.
4. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. — 2014. — Nov 1; 35(41). — P. 2873–2926.
5. Isselbacher E. M., Preventza O., Hamilton Black J. 3rd et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. — 2022. — Dec 13; 80(24). — P. e223–e393.