Как операция при фибрилляции предсердий помогает предотвратить инсульт

Операция при фибрилляции предсердий (ФП) — это один из ключевых методов предотвращения ишемического инсульта, поскольку она направлена на устранение главной причины его развития — образования тромбов в сердце. В отличие от медикаментозной терапии, которая лишь снижает свертываемость крови, хирургическое вмешательство позволяет либо восстановить нормальный сердечный ритм, либо изолировать основной источник тромбов. Это дает возможность кардинально снизить риск закупорки сосудов головного мозга и защитить пациента от тяжелых последствий.

Что такое фибрилляция предсердий и почему она приводит к инсульту

Фибрилляция предсердий, часто называемая мерцательной аритмией, — это нарушение сердечного ритма, при котором верхние камеры сердца (предсердия) сокращаются нерегулярно, хаотично и очень часто. Вместо полноценного сокращения они как бы «дрожат» или мерцают. Это приводит к тому, что кровь в них застаивается, особенно в небольшом выросте стенки левого предсердия, который называется ушком левого предсердия (УЛП).

Почему это опасно? Застой крови создает идеальные условия для формирования кровяных сгустков — тромбов. Более 90% тромбов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий образуются именно в ушке левого предсердия. В любой момент такой тромб может оторваться, с током крови попасть в артерии, питающие головной мозг, и закупорить одну из них. Прекращение кровоснабжения участка мозга приводит к гибели его клеток — это и есть ишемический инсульт. Риск инсульта у пациентов с ФП в среднем в 5 раз выше, чем у людей со здоровым сердцем.

Основной механизм защиты: как хирургическое вмешательство разрывает цепь событий

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий направлено на то, чтобы разорвать опасную цепочку «хаотичный ритм → застой крови → тромб → инсульт». Для этого используются два основных подхода, которые могут применяться как по отдельности, так и в комбинации.

Первый подход — восстановление и поддержание нормального (синусового) ритма. Когда сердце бьется правильно, предсердия полноценно сокращаются, кровь не застаивается, и условия для образования тромбов исчезают. Этого достигают с помощью процедур абляции. Суть абляции заключается в создании точечных барьеров в ткани сердца, которые блокируют проведение патологических электрических импульсов, вызывающих фибрилляцию предсердий. В результате восстанавливается нормальная работа сердца.

Второй подход — изоляция источника тромбов. Даже если не удается полностью устранить фибрилляцию предсердий, можно предотвратить выход тромбов в кровоток. Поскольку основной «инкубатор» тромбов — это ушко левого предсердия, его изоляция от остальной кровеносной системы значительно снижает риск инсульта. УЛП можно ушить, отсечь или закрыть специальным устройством (окклюдером), которое, как пробка, перекрывает выход из него.

Виды операций для профилактики инсульта при ФП

Выбор конкретного метода хирургического вмешательства зависит от формы фибрилляции предсердий, наличия сопутствующих заболеваний сердца и общего состояния пациента. Ниже представлена таблица с основными видами операций.

Операция или медикаменты: что выбрать для снижения риска инсульта

Стандартной практикой для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий является назначение антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь. Они не лечат саму аритмию, но мешают образованию тромбов. Однако их прием сопряжен с постоянным риском кровотечений (от незначительных до жизнеугрожающих) и требует от пациента дисциплины и, в некоторых случаях, регулярного контроля показателей крови.

Хирургическое вмешательство является альтернативой или дополнением к медикаментозной терапии. Его главное преимущество в том, что оно воздействует на причину проблемы. Успешная абляция может избавить пациента от симптомов аритмии и, в ряде случаев, от необходимости пожизненного приема антикоагулянтов. Изоляция ушка левого предсердия обеспечивает механическую защиту от инсульта, что особенно важно для тех, кто не может принимать антикоагулянты из-за высокого риска кровотечений.

Решение о выборе тактики — операция или только медикаменты — принимается кардиологом и кардиохирургом совместно с пациентом. Учитываются форма ФП, возраст, сопутствующие заболевания, риск тромбозов и кровотечений по специальным шкалам (например, CHA₂DS₂-VASc и HAS-BLED).

Кому показана операция для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий

Хирургическое лечение рекомендуется не всем пациентам с ФП. Вот основные группы пациентов, которым может быть предложено оперативное вмешательство:

• Пациентам с симптоматической фибрилляцией предсердий, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной или вызывает побочные эффекты.
• Пациентам с высоким риском инсульта, имеющим противопоказания к длительному приему антикоагулянтов (например, перенесенные кровотечения, некоторые заболевания почек и печени).
• Молодым и активным пациентам, которые хотят избежать пожизненного приема лекарств и связанных с ними ограничений.
• Пациентам, которым планируется другая операция на сердце (например, по поводу клапанной патологии). В этом случае хирургическую абляцию можно выполнить одномоментно.
• Пациентам с сердечной недостаточностью, у которых ФП усугубляет течение основного заболевания. Восстановление ритма может значительно улучшить функцию сердца.

Жизнь после операции: что меняется в профилактике инсульта

Успешно выполненная операция значительно снижает риск инсульта, но не устраняет его полностью. После вмешательства начинается важный восстановительный период. В первые месяцы после абляции может потребоваться продолжение приема антикоагулянтов и антиаритмических препаратов, так как сердечная ткань заживает и ритм может быть нестабильным.

Решение об отмене антикоагулянтов принимается врачом на основе результатов длительного мониторинга сердечного ритма. Даже после успешного лечения важно продолжать регулярно наблюдаться у кардиолога. Кроме того, операция не отменяет необходимости контролировать другие факторы риска инсульта: артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови, а также вести здоровый образ жизни.

Список литературы

1. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Ревишвили А. Ш., Шляхто Е. В., Попов С. В. и др. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи // Российский кардиологический журнал. — 2018. — № 7. — С. 7–130.
3. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42 (5). — P. 373–498.
4. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Ольшанский М. С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 320 с.
5. Libby P., Bonow R. O., Mann D. L., Zipes D. P. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. — 11th ed. — Elsevier, 2018.