Сравнение методов хирургии аритмии: РЧА, криоабляция и процедура Лабиринт

Современная кардиохирургия предлагает несколько эффективных методов для борьбы с нарушениями сердечного ритма, и детальное сравнение радиочастотной абляции (РЧА), криоабляции и процедуры «Лабиринт» помогает понять, какой подход может быть оптимальным в каждом конкретном случае. Выбор конкретной методики зависит от множества факторов, включая тип аритмии, ее длительность, анатомические особенности сердца и общее состояние здоровья пациента. Основная цель всех этих вмешательств — восстановить нормальный, синусовый ритм сердца путем изоляции или разрушения участков сердечной ткани, которые генерируют или проводят патологические электрические импульсы.

Что такое хирургическое лечение аритмии и когда оно необходимо

Хирургическое лечение аритмии — это группа инвазивных процедур, направленных на устранение причины нарушения сердечного ритма. К нему прибегают, когда медикаментозная терапия не приносит желаемого результата, вызывает серьезные побочные эффекты или когда аритмия значительно снижает качество жизни и несет угрозу серьезных осложнений, таких как инсульт или сердечная недостаточность. Суть методов заключается в создании контролируемых рубцов (зон изоляции) в ткани предсердий. Эти рубцы не могут проводить электрические импульсы, что позволяет заблокировать хаотичные сигналы, вызывающие аритмию, и направить нормальный импульс по правильному пути.

Радиочастотная абляция (РЧА): воздействие теплом

Радиочастотная абляция является одним из самых распространенных методов лечения аритмий, особенно фибрилляции и трепетания предсердий. Этот метод основан на использовании энергии радиочастотного тока для точечного нагрева и разрушения патологических очагов в сердце. Процедура является малоинвазивной: через сосуд на бедре или руке к сердцу подводится тонкий гибкий катетер-электрод. Под контролем рентгеноскопии и специальной навигационной системы специалист находит аритмогенные зоны и подает на них радиочастотный импульс. На кончике электрода ткань нагревается до 50–70 °C, что приводит к образованию небольшого рубца, блокирующего проведение патологических импульсов.

Важно понимать, что сама процедура радиочастотной абляции проводится под местной анестезией и внутривенной седацией, что делает ее комфортной для пациента. Пациент находится в сознании, но не испытывает боли. Успешность РЧА во многом зависит от типа аритмии; при пароксизмальной (приступообразной) форме фибрилляции предсердий она достигает высоких показателей.

Ключевые особенности радиочастотной абляции:

• Высокая точность: современные навигационные системы позволяют с миллиметровой точностью определять и воздействовать на целевые участки.
• Малая травматичность: отсутствие больших разрезов обеспечивает быстрое восстановление пациента и короткий срок госпитализации.
• Накопленный опыт: РЧА — это хорошо изученная технология с большим количеством данных об отдаленных результатах и возможных осложнениях.
• Потенциальные риски: хотя и редко, возможны осложнения, такие как кровотечение в месте пункции сосуда, повреждение клапанов или стенки сердца, образование тромбов.

Криоабляция: прицельное замораживание

Криоабляция — это альтернативный катетерный метод, принцип которого заключается не в нагреве, а в экстремальном охлаждении тканей сердца. Для этого используется специальный криобаллонный катетер. Его вводят так же, как и при РЧА, в предсердие. Баллон на конце катетера раздувается и плотно прижимается к устьям легочных вен — основным источникам патологических импульсов при фибрилляции предсердий. Затем в баллон подается охлаждающий агент (закись азота), который мгновенно снижает температуру ткани до –40…–60 °C. В результате замораживания клетки гибнут, и на их месте формируется электрически неактивный рубец.

Основное преимущество криоабляции заключается в том, что за одно воздействие можно создать протяженную и равномерную линию изоляции вокруг устьев легочных вен. Это может сократить время процедуры по сравнению с точечной радиочастотной абляцией. Кроме того, считается, что замораживание тканей вызывает меньшее повреждение коллагеновой структуры сердца, что снижает риск образования тромбов и перфорации (прокола) стенки сердца.

Ключевые особенности криоабляции:

• Атравматичность: считается, что холод меньше повреждает структурный каркас сердца, сохраняя его эластичность.
• Эффективность при стандартной анатомии: метод особенно хорошо подходит для изоляции легочных вен у пациентов с типичной анатомией предсердий.
• Обратимость воздействия: кратковременное охлаждение позволяет проверить, не затронуты ли важные структуры (например, диафрагмальный нерв), прежде чем будет нанесен необратимый урон.
• Ограничения: криобаллон менее эффективен для воздействия на атипичные очаги аритмии, расположенные в других отделах предсердий.

Процедура «Лабиринт»: хирургическое создание нового пути для импульса

Процедура «Лабиринт» (или операция Maze) — это наиболее радикальный и сложный метод хирургического лечения аритмии, который обычно применяется при длительно существующих (персистирующих и постоянных) формах фибрилляции предсердий, а также в случаях, когда катетерные методы оказались неэффективны. Часто эту операцию выполняют одновременно с другими вмешательствами на открытом сердце, например, при коррекции клапанных пороков или аортокоронарном шунтировании.

Классическая процедура «Лабиринт» предполагает выполнение серии точных разрезов на предсердиях, которые затем ушиваются. Эти разрезы создают своего рода «лабиринт», по которому электрический импульс из синусового узла может пройти к желудочкам только по одному правильному пути, обходя аритмогенные зоны. В современных модификациях вместо скальпеля для нанесения линий изоляции могут использоваться те же источники энергии, что и при катетерных процедурах — радиочастотный ток или холод. Операция может выполняться как на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, так и минимально инвазивно, торакоскопически.

Ключевые особенности процедуры «Лабиринт»:

• Высочайшая эффективность: это «золотой стандарт» для лечения персистирующей и длительно персистирующей фибрилляции предсердий, эффективность которого может превышать 90%.
• Высокая инвазивность: в классическом варианте это полноценная операция на открытом сердце с соответствующими рисками и длительным периодом восстановления.
• Комплексный подход: позволяет одновременно устранить аритмию и выполнить другую необходимую кардиохирургическую операцию.
• Показания: проводится пациентам с крупными предсердиями, длительным анамнезом аритмии или при необходимости сопутствующей операции на сердце.

Сравнительная таблица методов лечения аритмии

Для наглядного понимания различий между основными хирургическими методами лечения аритмии ниже приведена сводная таблица, которая поможет систематизировать информацию.

Как происходит выбор метода лечения

Выбор оптимальной стратегии лечения аритмии — это всегда совместное решение пациента и команды специалистов, включающей кардиолога-аритмолога и кардиохирурга. Не существует одного метода, который был бы лучшим для всех. Решение принимается индивидуально на основе тщательного обследования и анализа множества факторов.

Вот ключевые аспекты, которые учитываются при выборе:

• Тип и длительность аритмии: для недавно возникших, приступообразных форм (пароксизмальных) чаще всего достаточно катетерных методов, таких как радиочастотная абляция или криоабляция. Для постоянных форм, существующих много лет, более эффективной может оказаться процедура «Лабиринт».
• Анатомия сердца: размеры предсердий, количество и расположение легочных вен играют важную роль. При стандартной анатомии криобаллонная абляция может быть предпочтительнее, а при атипичной — точечная РЧА.
• Сопутствующие заболевания: если пациенту уже показана операция на сердце по другому поводу (например, замена клапана), то одномоментное выполнение процедуры «Лабиринт» является логичным и оправданным выбором.
• Возраст и общее состояние пациента: для пожилых и ослабленных пациентов малоинвазивные катетерные вмешательства являются более безопасной альтернативой, чем большая операция на открытом сердце.

Жизнь после операции: чего ожидать пациенту

Независимо от выбранного метода, после хирургического лечения аритмии наступает восстановительный период. Важно понимать, что эффект от процедуры наступает не сразу. В первые 2—3 месяца после вмешательства, пока в сердце формируются рубцы, могут сохраняться или даже учащаться приступы аритмии. Этот период называют «слепым» или «пустым», и он не является показателем неэффективности лечения. В это время продолжается прием назначенных врачом препаратов.

После любой из этих процедур обязательным является прием антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь, для профилактики тромбоэмболических осложнений. Длительность их приема определяет врач. Постепенно пациент возвращается к привычной жизни. Регулярное наблюдение у кардиолога и выполнение его рекомендаций по изменению образа жизни, контролю давления и приему лекарств — залог долгосрочного успеха и сохранения стабильного сердечного ритма.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых». Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», 2020.
2. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2021; 42(5): 373—498.
3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев А.В. и др. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2013. — 282 с.
4. Calkins H., Hindricks G., Cappato R., et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017; 14(10): e275—e444.
5. Ревишвили А.Ш. (ред.) Клиническая аритмология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 704 с.