Травматический разрыв стенки сердца: когда требуется экстренная операция

Травматический разрыв стенки сердца — это одно из самых тяжелых и жизнеугрожающих повреждений, которое может возникнуть в результате травмы грудной клетки. Это состояние представляет собой нарушение целостности мышечной стенки одного из желудочков или предсердий, что приводит к быстрому вытеканию крови в околосердечную сумку (перикард). В подавляющем большинстве случаев это состояние требует немедленного хирургического вмешательства, поскольку промедление даже на минуты может привести к необратимым последствиям. Понимание причин, симптомов и абсолютных показаний к операции помогает осознать крайнюю степень серьезности этой травмы.

Причины и механизм развития разрыва сердечной стенки

Разрыв стенки сердца практически всегда является следствием мощного механического воздействия на грудную клетку. Существует два основных типа травм, которые могут привести к такому повреждению. Понимание механизма травмы важно для оценки рисков и быстрой постановки предварительного диагноза.

• Тупая травма грудной клетки. Это наиболее частая причина. Она возникает при дорожно-транспортных происшествиях (удар грудью о руль или приборную панель), падениях с большой высоты, сильных ударах во время занятий спортом или в результате сдавления грудной клетки. Механизм разрыва в этом случае сложен: сердце, наполненное кровью, резко сжимается между грудиной и позвоночником. Внезапное и экстремальное повышение давления внутри камер сердца приводит к разрыву его стенки в наиболее уязвимом месте. Чаще всего при тупой травме страдает правый желудочек из-за его расположения непосредственно за грудиной.
• Проникающая травма. Это ранения, вызванные холодным или огнестрельным оружием (например, ножевые или пулевые ранения в область сердца). В этом случае происходит прямое повреждение мышечной ткани сердца, что ведет к образованию сквозного или несквозного дефекта стенки.

Независимо от причины, последствие одно — кровь начинает поступать из полости сердца в замкнутое пространство перикарда. Это приводит к состоянию, известному как тампонада сердца. Накопившаяся кровь сдавливает сердце снаружи, мешая ему нормально расслабляться и наполняться кровью для следующего сокращения. В результате насосная функция сердца катастрофически падает, развивается кардиогенный шок, и без экстренной помощи наступает остановка кровообращения.

Ключевые признаки, указывающие на необходимость срочного вмешательства

Клиническая картина при разрыве сердца развивается стремительно и драматично. Симптомы обусловлены внутренним кровотечением и развивающейся тампонадой сердца. Наличие даже нескольких из этих признаков после травмы грудной клетки является сигналом для немедленного вызова скорой помощи и экстренной госпитализации в специализированный стационар.

Вот основные симптомы, которые могут указывать на травматический разрыв стенки сердца:

• Резкая, нестерпимая боль в груди, которая не снимается обезболивающими препаратами.
• Внезапно развившаяся и быстро нарастающая одышка, чувство нехватки воздуха.
• Резкое и прогрессирующее падение артериального давления (артериальная гипотензия), которое является признаком шока.
• Потеря сознания или его спутанность, вызванная недостаточным кровоснабжением головного мозга.
• Видимое набухание шейных вен. Это происходит из-за того, что сдавленному сердцу трудно принять венозную кровь, и она застаивается в крупных венах.
• Бледность кожных покровов, холодный липкий пот.
• Частый и слабый пульс (тахикардия). Сердце пытается компенсировать низкий выброс крови за счет увеличения частоты сокращений.

Сочетание трех признаков — низкого артериального давления, набухших вен на шее и глухих, едва прослушиваемых тонов сердца (из-за жидкости в перикарде) — известно как триада Бека и является классическим симптомом тампонады сердца.

Абсолютные показания к экстренной операции при разрыве сердца

В контексте травматического разрыва сердечной стенки операция не является одним из вариантов лечения — это единственный способ спасти жизнь. Решение о проведении экстренной торакотомии (вскрытия грудной клетки) принимается практически мгновенно на основании клинических данных и результатов экспресс-диагностики, такой как УЗИ сердца (ЭхоКГ). Ниже представлены абсолютные показания к немедленному хирургическому вмешательству.

Что происходит, если не провести операцию вовремя

Последствия промедления при травматическом разрыве сердца фатальны. Время в этой ситуации измеряется не часами, а минутами. Патологический процесс развивается по каскадному принципу, и каждый следующий этап усугубляет предыдущий, не оставляя шансов на выживание без хирургического вмешательства.

Сразу после разрыва кровь начинает заполнять полость перикарда. Сердечная сумка взрослого человека неэластична и может вместить лишь небольшой объем жидкости (150–250 мл) без критического сдавления сердца. При быстром поступлении крови давление в перикарде резко возрастает. Это приводит к тампонаде сердца, при которой камеры сердца не могут полностью расслабиться и наполниться кровью. Сердечный выброс (объем крови, который сердце выталкивает за одно сокращение) резко падает. Организм пытается компенсировать это учащением пульса, но это не помогает. Возникает кардиогенный шок, артериальное давление падает до критических значений. Кровоснабжение мозга, почек и других органов прекращается, что приводит к их ишемии и быстрой гибели. Финалом этого процесса является электромеханическая диссоциация (когда электрическая активность сердца еще есть, но механических сокращений уже нет) и остановка сердца.

Различия в подходах: всегда ли операция — единственный выход

При диагнозе «травматический разрыв стенки сердца» ответ однозначен: экстренная операция является единственным методом спасения жизни в абсолютном большинстве случаев. Попытки консервативного лечения или выжидательная тактика в данной ситуации равносильны отказу от оказания помощи. Цель операции — немедленно вскрыть грудную клетку, эвакуировать кровь из перикарда для устранения тампонады и ушить дефект в сердечной мышце.

Однако стоит упомянуть крайне редкие, казуистические случаи, когда разрыв может быть небольшим и самопроизвольно прикрыться тромбом. Такое теоретически возможно при неполных разрывах стенки предсердия с низким давлением. Пациенты в таких исключительных ситуациях могут оставаться стабильными некоторое время. Тем не менее, даже в этих уникальных случаях риск повторного кровотечения и внезапной смерти настолько высок, что выжидательная тактика не оправдана. Любое подозрение на разрыв сердца — это абсолютное показание для госпитализации в кардиохирургический центр и подготовки к экстренному вмешательству, даже если состояние пациента временно стабилизировалось.

Список литературы

1. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство / под ред. Л. А. Бокерия. — М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2016. — 910 с.
2. Торакальная травма. Клинические рекомендации / Ассоциация торакальных хирургов России. — М., 2016. — 56 с.
3. Feliciano D.V., Mattox K.L., Moore E.E. Trauma. 8th ed. — McGraw-Hill Education, 2017. — 1376 p.
4. Бисенков Л. Н. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2006. — 553 с.
5. Asensio J.A., Petrone P., Roldan G. et al. Penetrating cardiac injuries: a prospective study of 259 patients // The Journal of the American College of Surgeons. — 1998. — Vol. 186, № 1. — P. 29–37.