Внезапная сердечная смерть при атеросклерозе: причины и факторы риска

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из самых трагичных и пугающих страниц в кардиологии, представляя собой неожиданную остановку сердца, которая происходит в течение одного часа после появления симптомов, а иногда и вовсе без предшествующих признаков. Зачастую основной причиной этого фатального события выступает атеросклероз – хроническое заболевание артерий, при котором внутри сосудов образуются жировые отложения, или атеросклеротические бляшки. Понимание причинно-следственных связей между атеросклерозом и ВСС, а также знание факторов риска, является ключом к профилактике и своевременному вмешательству, способному спасти жизнь. В этой статье мы подробно рассмотрим, как атеросклеротические изменения в сосудах могут привести к внезапной остановке сердца, и какие факторы повышают этот риск.

Что такое внезапная сердечная смерть и атеросклероз

Чтобы глубоко понять механизмы развития внезапной сердечной смерти (ВСС) при атеросклерозе, важно чётко определить оба этих состояния. ВСС – это внезапная, необратимая потеря сердечной деятельности, дыхания и сознания, наступающая внезапно или в течение короткого времени после появления симптомов, у человека, который за короткий период до этого казался здоровым. Это состояние может поразить людей в любом возрасте, но чаще встречается среди взрослых.

Атеросклероз, в свою очередь, представляет собой хроническое заболевание артерий, которое постепенно развивается на протяжении десятилетий. При атеросклерозе на внутренних стенках кровеносных сосудов, в частности артерий, образуются так называемые атеросклеротические бляшки. Эти бляшки состоят из холестерина, липидов, кальция и соединительной ткани. Постепенно они увеличиваются в размерах, сужая просвет сосуда и затрудняя кровоток. Это приводит к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ к органам и тканям, включая сердечную мышцу. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая является основным проявлением атеросклероза коронарных артерий, когда бляшки формируются в артериях, питающих само сердце, становится частым предшественником внезапной сердечной смерти.

Как атеросклероз приводит к внезапной сердечной смерти: ключевые механизмы

Атеросклероз является мощным, но часто молчаливым фундаментом для развития внезапной сердечной смерти (ВСС). Процессы, происходящие в кровеносных сосудах при этом заболевании, создают критические условия, которые могут привести к фатальной остановке сердца. Важно понимать, как именно эти механизмы работают.

Основными путями, по которым атеросклероз провоцирует внезапную сердечную смерть, являются:

• Разрыв атеросклеротической бляшки и тромбоз. Это наиболее распространённый и острый механизм. Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными или нестабильными. Нестабильные бляшки имеют тонкую фиброзную оболочку и богатое липидное ядро. Под воздействием различных факторов (например, повышения артериального давления, стресса) эта тонкая оболочка может разорваться. В ответ на разрыв организм запускает механизм свёртывания крови, и на месте повреждения быстро образуется тромб. Этот тромб может полностью или частично перекрыть просвет коронарной артерии, резко нарушив кровоснабжение участка сердечной мышцы. Это приводит к острой ишемии миокарда или инфаркту миокарда.
• Острая ишемия миокарда и аритмии. Когда кровоток к сердечной мышце резко нарушается из-за тромба или критического сужения, возникает острая ишемия миокарда – недостаток кислорода. Ишемизированные участки сердца становятся электрически нестабильными. Это может спровоцировать опасные для жизни нарушения ритма сердца, известные как желудочковые аритмии, такие как желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. Эти аритмии делают сердце неспособным эффективно перекачивать кровь, что приводит к немедленной остановке кровообращения и внезапной сердечной смерти.
• Постинфарктные рубцы и аритмии. Если человек пережил инфаркт миокарда, вызванный атеросклерозом, на месте отмершей сердечной мышцы формируется рубцовая ткань. Рубцы не проводят электрические импульсы так, как здоровая ткань, и могут создавать электрические "цепи" внутри сердца, становясь источником хронических или повторных желудочковых аритмий. Даже через много лет после инфаркта эти рубцы могут стать причиной внезапной сердечной смерти.
• Механическая нестабильность миокарда. В редких случаях, при обширном инфаркте миокарда, может произойти разрыв стенки сердца, что также ведёт к внезапной и фатальной остановке его функции.

Понимание этих сложнейших процессов позволяет осознать, насколько важно заниматься профилактикой и своевременной диагностикой атеросклероза и его осложнений.

Основные причины внезапной сердечной смерти при атеросклерозе

Внезапная сердечная смерть (ВСС) при атеросклерозе не является случайностью, а следствием определённых патологических состояний, развивающихся на фоне этого заболевания. Эти состояния непосредственно приводят к остановке сердца.

Ключевые причины внезапной сердечной смерти, обусловленные атеросклерозом, включают:

• Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это наиболее частая и фундаментальная причина. ИБС – это хроническое состояние, при котором сердечная мышца (миокард) получает недостаточно кислорода из-за сужения или закупорки коронарных артерий атеросклеротическими бляшками. Проявления ИБС, такие как стенокардия, сердечная недостаточность или инфаркт миокарда, являются прямым следствием атеросклероза коронарных сосудов. Люди с ИБС имеют значительно повышенный риск развития внезапной сердечной смерти, чаще всего из-за фатальных аритмий.
• Острый инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – это некроз (отмирание) участка сердечной мышцы, вызванный полным или почти полным прекращением кровотока по одной из коронарных артерий, обычно из-за разрыва атеросклеротической бляшки и образования тромба. Во время острого инфаркта или в первые часы после него риск внезапной сердечной смерти чрезвычайно высок из-за развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.
• Желудочковые аритмии. Это непосредственные "виновники" большинства случаев внезапной сердечной смерти. Желудочковые аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, – это хаотичные и быстрые сокращения нижних камер сердца (желудочков), которые делают сердце неспособным эффективно перекачивать кровь. Они часто возникают на фоне острой ишемии миокарда, при инфаркте, или в изменённой рубцовой ткани после перенесённого инфаркта, который сам по себе является результатом атеросклероза.

Таким образом, атеросклероз создает основу для развития ишемической болезни сердца, которая, в свою очередь, может привести к острому инфаркту миокарда или хроническим изменениям в сердце. Все эти состояния могут стать пусковым механизмом для фатальных желудочковых аритмий, непосредственно вызывающих внезапную сердечную смерть.

Факторы риска развития внезапной сердечной смерти при атеросклерозе

Факторы риска – это условия или особенности, которые повышают вероятность развития того или иного заболевания или состояния. В случае внезапной сердечной смерти (ВСС) при атеросклерозе, эти факторы риска могут быть как модифицируемыми (те, которые можно изменить), так и немодифицируемыми (те, на которые повлиять нельзя). Понимание и управление модифицируемыми факторами являются краеугольным камнем профилактики.

Немодифицируемые факторы риска

Эти факторы не поддаются изменению, но их наличие требует повышенного внимания к остальным рискам.

• Возраст. Риск внезапной сердечной смерти, как и атеросклероза, значительно увеличивается с возрастом. У мужчин риск начинает расти после 45 лет, у женщин – после 55 лет или после менопаузы.
• Пол. Мужчины чаще страдают от ишемической болезни сердца и внезапной сердечной смерти в более молодом возрасте по сравнению с женщинами до наступления менопаузы. После менопаузы риск у женщин сравнивается с мужским.
• Наследственность. Наличие случаев внезапной сердечной смерти или тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт) у ближайших родственников (отца, матери, братьев, сестёр) в молодом возрасте (до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин) значительно повышает личный риск.

Модифицируемые факторы риска

Эти факторы находятся под контролем человека или могут быть скорректированы с помощью изменения образа жизни и медицинского вмешательства. Управление ими – важнейшая часть профилактики внезапной сердечной смерти.

• Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление). Повышенное давление повреждает стенки артерий, способствуя образованию и росту атеросклеротических бляшек, а также увеличивает нагрузку на сердце.
• Гиперхолестеринемия и дислипидемия (нарушение липидного обмена). Высокий уровень "плохого" холестерина (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) и низкий уровень "хорошего" холестерина (липопротеинов высокой плотности, ЛПВП) напрямую способствуют формированию и прогрессированию атеросклеротических бляшек.
• Сахарный диабет. Диабет значительно ускоряет развитие атеросклероза и повреждает кровеносные сосуды, повышая риск сердечно-сосудистых осложнений, включая внезапную сердечную смерть.
• Курение. Курение является одним из наиболее мощных факторов риска. Никотин и другие токсины повреждают эндотелий (внутреннюю оболочку) сосудов, способствуют образованию тромбов, спазму коронарных артерий и ускоряют атеросклеротический процесс. Отказ от курения значительно снижает риск.
• Ожирение. Избыточная масса тела, особенно абдоминальное ожирение (скопление жира в области живота), связано с повышенным риском артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии и хронического воспаления, что способствует атеросклерозу.
• Низкая физическая активность (гиподинамия). Отсутствие регулярных физических нагрузок способствует развитию ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета и дислипидемии.
• Психоэмоциональный стресс. Хронический стресс может приводить к повышению артериального давления, учащению сердечного ритма, выбросу стрессовых гормонов, что негативно сказывается на сердечно-сосудистой системе и может провоцировать аритмии.
• Злоупотребление алкоголем. Чрезмерное употребление алкоголя может привести к повышению артериального давления, развитию кардиомиопатии и аритмий.

В таблице представлены основные факторы риска внезапной сердечной смерти при атеросклерозе для наглядности:

Управление этими модифицируемыми факторами риска через изменение образа жизни и, при необходимости, медикаментозное лечение, имеет решающее значение для предотвращения прогрессирования атеросклероза и снижения вероятности внезапной сердечной смерти.

Генетическая предрасположенность и внезапная сердечная смерть

Генетическая предрасположенность играет значительную роль в развитии как самого атеросклероза, так и в повышении риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Это означает, что если у ваших ближайших родственников были случаи сердечно-сосудистых заболеваний или внезапной остановки сердца в относительно молодом возрасте, ваш личный риск может быть выше.

Генетика может влиять на несколько аспектов:

• Наследование предрасположенности к атеросклерозу. Некоторые люди генетически предрасположены к более быстрому развитию атеросклеротических бляшек. Это может быть связано с наследственными нарушениями липидного обмена, например, семейной гиперхолестеринемией, когда уровень "плохого" холестерина в крови значительно повышен с рождения. Такие состояния значительно ускоряют формирование атеросклероза и, как следствие, увеличивают риск ишемической болезни сердца и внезапной сердечной смерти.
• Генетическая предрасположенность к аритмиям. Существуют также наследственные заболевания, которые напрямую влияют на электрическую стабильность сердца и могут вызывать жизнеугрожающие аритмии, даже при отсутствии выраженного атеросклероза (например, синдром удлинённого интервала QT, синдром Бругада). Однако у людей с атеросклерозом генетическая предрасположенность к аритмиям может дополнительно усиливать риск ВСС.
• Наследование других факторов риска. Генетика может влиять на предрасположенность к развитию артериальной гипертензии, сахарного диабета или ожирения, которые, в свою очередь, являются мощными модифицируемыми факторами риска атеросклероза и ВСС.

Важно отметить, что генетическая предрасположенность не является приговором. Это лишь увеличивает вероятность, но не гарантирует развитие заболевания. Знание своей семейной истории и выявление генетических рисков должно стать дополнительным стимулом для более тщательного контроля модифицируемых факторов риска и регулярных профилактических осмотров. Если в вашей семье были случаи внезапной сердечной смерти или ранних сердечно-сосудистых заболеваний, обязательно сообщите об этом врачу.

Как оценить свой риск и что делать?

Понимание причин и факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) при атеросклерозе естественно приводит к вопросу: как оценить личный риск и какие шаги предпринять? Хотя эта страница сфокусирована на причинах и факторах, крайне важно, чтобы вы имели представление о том, что делать с полученной информацией.

Оценка индивидуального риска – это комплексный процесс, который должен проводиться совместно с врачом-кардиологом или терапевтом. Он включает в себя несколько ключевых шагов:

• Сбор анамнеза. Врач подробно расспросит вас о вашем здоровье, образе жизни, наличии хронических заболеваний, а также о семейной истории сердечно-сосудистых заболеваний, включая случаи внезапной сердечной смерти у родственников.
• Физический осмотр. Измерение артериального давления, пульса, массы тела, оценка состояния кожи и видимых слизистых, аускультация сердца и лёгких.
• Лабораторные исследования. Обязательно потребуется сдать анализы крови, чтобы оценить:
  • Липидный профиль: общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды. Эти показатели напрямую отражают риск развития атеросклероза.
  • Глюкоза крови: для выявления сахарного диабета или преддиабета.
  • Другие показатели: по назначению врача (например, С-реактивный белок для оценки воспаления).
• Инструментальные исследования. В зависимости от исходной оценки, врач может назначить:
  • Электрокардиография (ЭКГ): для оценки электрической активности сердца, выявления нарушений ритма или признаков ишемии.
  • Эхокардиография (УЗИ сердца): для оценки структуры сердца, его размеров, работы клапанов и сократительной функции.
  • Стресс-тесты (например, тредмил-тест, велоэргометрия): для оценки реакции сердца на физическую нагрузку и выявления скрытой ишемии.
  • Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру): для выявления преходящих нарушений ритма, которые могут быть пропущены на обычной ЭКГ.
  • Ультразвуковое исследование артерий (например, сонных артерий): для оценки наличия атеросклеротических бляшек и степени сужения сосудов.

Что делать? Четкий план действий

После комплексной оценки рисков ваш врач сможет разработать индивидуальный план действий. Этот план будет направлен на максимальное снижение риска внезапной сердечной смерти при атеросклерозе.

Основные направления действий включают:

• Строгий контроль модифицируемых факторов риска. Это включает коррекцию артериальной гипертензии, дислипидемии и сахарного диабета в соответствии с целевыми показателями, определёнными врачом. Это может потребовать как изменения образа жизни, так и регулярного приёма медикаментов.
• Изменение образа жизни. Это основа профилактики и управления атеросклерозом.
  • Отказ от курения. Это самый важный шаг для курильщиков.
  • Регулярная физическая активность. По меньшей мере 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной нагрузки в неделю.
  • Здоровое питание. Диета с низким содержанием насыщенных и трансжиров, холестерина, соли и сахара. Употребление большого количества фруктов, овощей, цельных злаков и нежирного белка.
  • Поддержание здорового веса. Снижение веса при ожирении значительно улучшает показатели липидного обмена, артериального давления и чувствительности к инсулину.
  • Управление стрессом. Освоение методов релаксации, достаточный сон, избегание чрезмерного психоэмоционального напряжения.
• Регулярное медицинское наблюдение. Даже при отсутствии симптомов, людям с высоким риском или установленным атеросклерозом необходимы регулярные визиты к кардиологу для контроля состояния, корректировки лечения и своевременного выявления возможных осложнений.
• Соблюдение всех рекомендаций врача. Если вам назначены препараты для снижения холестерина, контроля давления, профилактики тромбообразования или для лечения сердечной недостаточности, их необходимо принимать строго по схеме, не прерывая без консультации со специалистом.

Помните, что внезапная сердечная смерть – это серьёзная угроза, но с помощью своевременной диагностики, контроля факторов риска и сотрудничества с врачом, её вероятность можно значительно снизить. Ваша активная позиция в заботе о собственном здоровье – лучший способ предотвратить катастрофу.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Российское кардиологическое общество, 2020.
2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VII пересмотр. Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). М.: 2020.
3. Внезапная сердечная смерть и аритмии сердца. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, 2018.
4. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2020;41(14):185-263.
5. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal. 2019;40(32):2369-2428.