Беременность при легочной гипертензии: оценка рисков для матери и ребенка

Сочетание беременности и легочной гипертензии (ЛГ) является одной из самых сложных ситуаций в современной кардиологии и акушерстве. Это состояние несет в себе высокие риски как для будущей матери, так и для плода, требуя тщательного планирования, мультидисциплинарного подхода и постоянного наблюдения. Понимание этих рисков — первый и самый важный шаг для принятия взвешенных решений о возможности вынашивания беременности и выработки стратегии ведения.

Что такое легочная гипертензия и почему беременность создает особую нагрузку

Легочная гипертензия — это патологическое состояние, характеризующееся стойким повышением артериального давления в системе легочной артерии, то есть в сосудах, которые несут кровь от сердца к легким для насыщения кислородом. Из-за этого правый желудочек сердца, отвечающий за перекачивание этой крови, вынужден работать с огромной перегрузкой. Со временем он утолщается, а затем ослабевает, что приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности.

Беременность сама по себе вызывает в организме женщины значительные физиологические изменения, которые создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Ключевые из них:

• Увеличение объема циркулирующей крови: к третьему триместру объем крови в организме женщины увеличивается на 40–50%. Сердцу приходится перекачивать значительно больший объем жидкости, что повышает нагрузку на все его отделы.
• Увеличение сердечного выброса: сердечный выброс (объем крови, который сердце выталкивает за минуту) возрастает на 30–50%. Для сердца, уже работающего на пределе из-за легочной гипертензии, такая нагрузка может оказаться критической.
• Изменение свертываемости крови: во время беременности кровь становится более густой (состояние гиперкоагуляции), что является естественным механизмом защиты от кровопотери в родах. Однако при ЛГ это повышает риск образования тромбов в сосудах легких.

Таким образом, нормальные для беременности изменения становятся факторами экстремальной нагрузки для сердца, ослабленного легочной гипертензией. Это сочетание и обусловливает высокие риски серьезных осложнений.

Основные риски для матери при сочетании легочной гипертензии и беременности

Материнские риски при легочной гипертензии являются основной причиной для беспокойства. Даже при современном уровне медицинской помощи материнская смертность остается высокой, особенно при тяжелых формах заболевания. Важно понимать, что степень риска напрямую зависит от исходной тяжести ЛГ, функции правого желудочка и ответа на специфическую терапию.

Чтобы лучше понять, с какими угрозами может столкнуться организм женщины, приведем список наиболее частых и серьезных осложнений:

• Декомпенсация сердечной недостаточности: это наиболее вероятный и опасный сценарий. Сердце перестает справляться с возросшей нагрузкой, что приводит к застою крови, отекам, тяжелой одышке и может потребовать экстренной госпитализации.
• Легочно-гипертонический криз: резкое и критическое повышение давления в легочной артерии, которое может привести к острой правожелудочковой недостаточности и летальному исходу.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): закупорка ветвей легочной артерии тромбами, что на фоне уже существующей ЛГ может стать фатальным.
• Нарушения ритма сердца (аритмии): перегрузка правых отделов сердца часто провоцирует жизнеугрожающие аритмии.
• Синкопальные состояния (обмороки): возникают из-за неспособности сердца обеспечить адекватное кровоснабжение головного мозга при нагрузке.

Наиболее опасным периодом считается конец второго, третий триместр и особенно первые недели после родов, когда происходят резкие изменения в объеме циркулирующей крови.

Как легочная гипертензия влияет на развитие и здоровье ребенка

Состояние матери напрямую сказывается на благополучии плода. Недостаточная функция сердца и легких матери приводит к тому, что ребенок не получает необходимого количества кислорода и питательных веществ для нормального роста и развития.

Риски для плода и новорожденного включают:

• Задержка внутриутробного развития (ЗВУР): ребенок отстает в росте и весе из-за хронической гипоксии (нехватки кислорода) и недостаточного кровоснабжения плаценты.
• Преждевременные роды: часто беременность приходится прерывать досрочно из-за ухудшения состояния матери или плода. Недоношенность сама по себе несет множество рисков для здоровья младенца.
• Перинатальная смертность: к сожалению, риск гибели плода или новорожденного при тяжелой материнской легочной гипертензии значительно повышен.
• Влияние лекарственных препаратов: некоторые препараты, необходимые для лечения ЛГ, могут оказывать негативное воздействие на плод. Поэтому подбор терапии во время беременности — это всегда поиск баланса между пользой для матери и безопасностью для ребенка.

Поэтому тщательный мониторинг состояния плода с помощью УЗИ и допплерометрии является неотъемлемой частью ведения такой беременности.

Классификация рисков: кому беременность противопоказана

Для объективной оценки допустимости беременности используется стратификация рисков, основанная на международных рекомендациях (в частности, модифицированная классификация Всемирной организации здравоохранения, мВОЗ). Она помогает врачам и пациенткам принять информированное решение. Важно понимать, что даже при низком риске беременность при легочной гипертензии требует пристального внимания.

Ниже представлена упрощенная таблица для понимания уровней риска.

Решение о вынашивании беременности всегда принимается индивидуально после подробного консультирования и обследования. Ключевым этапом должно быть прегравидарное консультирование, то есть консультация со специалистами еще на этапе планирования семьи.

Подход к ведению беременности: ключевые принципы и наблюдение

Если решение о сохранении беременности принято, ее ведение должно осуществляться исключительно в специализированном центре, имеющем опыт работы с пациентками с легочной гипертензией. Это командная работа, в которой участвуют кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и неонатолог.

Основные принципы ведения такой беременности:

1. Тщательный мониторинг: регулярные осмотры кардиолога и акушера-гинеколога, частое выполнение эхокардиографии (УЗИ сердца) для оценки функции правого желудочка, контроль уровня кислорода в крови.
2. Оптимизация медикаментозной терапии: подбираются препараты для лечения ЛГ, которые являются наиболее безопасными для плода. Категорически запрещен прием некоторых лекарств (например, антагонистов рецепторов эндотелина, риоцигуата). Часто назначается антикоагулянтная терапия для профилактики тромбозов.
3. Планирование родоразрешения: выбор способа, места и времени родов — ключевой момент. Предпочтение часто отдается плановому кесареву сечению под регионарной (эпидуральной или спинальной) анестезией, так как это позволяет лучше контролировать гемодинамику. Естественные роды также возможны в некоторых случаях, но требуют тщательной подготовки.
4. Послеродовое наблюдение: первые дни и недели после родов — период высочайшего риска из-за резких колебаний объема жидкости в организме. Пациентка должна находиться под строгим наблюдением в условиях отделения интенсивной терапии.

Беременность при легочной гипертензии — это серьезное испытание для организма женщины. Однако при тщательном планировании, строгом соблюдении всех рекомендаций и наблюдении в экспертном центре шансы на благополучный исход для матери и ребенка повышаются.

Список литературы

1. Легочная гипертензия. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension / Humbert M., Kovacs G., Hoeper M.M., et al. // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, Issue 38. — P. 3618–3731.
3. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy / Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J., et al. // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39, Issue 34. — P. 3165–3241.
4. Руководство по кардиологии: в 4 т. Т. 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы (II) / под ред. Е.И. Чазова, С.А. Бойцова. — М.: Практика, 2014. — 944 с.
5. Галявич А.С., Галявиева М.А. Легочная гипертензия и беременность // Российский кардиологический журнал. — 2012. — № 4 (96). — С. 89–95.